食管癌切除術后頸部食管胃側側吻合與手工端側吻合效果的對照研究

楊 列，鄭軼峰，姜建青，俞永康，鄭琇山，李 衛

(成都軍區總醫院心胸外科，成都 610083)

食管癌是中國發病率較高的腫瘤之一，經右胸、腹部、頸部三切口行食管癌切除、胃代食管術是食管胸中上段癌的主要手術方式。近年來，為減少術后反酸、胃潴留等并發癥及胸胃對呼吸功能的影響，胃管狀成形在食管癌手術中得以廣泛應用，但術后頸部吻合口并發癥發生率較高[1-3]。吻合技術是食管癌術后吻合口并發癥的主要影響因素之一，國內外學者不斷探索不同吻合方式以降低術后吻合口并發癥的發生[4-5]。本文研究了頸部食管與管狀胃側側吻合技術對吻合口并發癥的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2010年6月本科收治的44例食管胸中上段癌患者，術前均經上消化道鋇餐和電子胃鏡確診為食管癌，病理類型均為鱗癌，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期。患者被隨機分為側側吻合組和全手工吻合組各22例；兩組患者在年齡、身高、體質量、性別、體力狀況(PS)評分、臨床分期等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。剔除術中死亡、僅行探查的患者。

1.2手術方法 所有患者均經右胸、腹部、頸部三切口行食管癌切除術。術中均制作管狀胃：切斷左動脈胃網膜左動脈、胃短動脈和胃右動脈近端的2～3 支，保留其余的胃右動脈分支，保留胃網膜右動脈及靜脈，在其外側切斷大網膜，從胃角開始與胃大彎做一平行曲線，平行線距大彎側距離為4～5 cm，使用直線切割閉合器沿該線切除賁門及胃小彎組織，出血點及切割釘交界處使用1號絲線間斷縫合加固，用1號絲線間端縫合漿肌層，完全關閉小彎側，做成管狀胃。側側吻合組參考沈禎云等[6]的方法，于頸部切口行食管胃側側吻合：將頸段食管斷端后壁與胃重疊約3 cm后于胃前壁距胃底最高點約5 cm處戳一小口，將內鏡切割縫合器釘槽插入食管腔、釘倉插入胃內，擊發縫合并切割，將食管后壁與胃前壁縫合，形成長約2.5～3.0 cm的側側吻合口，前壁分層間斷外翻吻合；距吻合口以下3 cm胃側壁與胸廓出口處縫合固定3針以減輕吻合口張力，同時將吻合區與胸腔分隔。全手工吻合組采用間斷分層縫合于頸部行食管胃端側吻合。

表1 兩組患者一般情況比較(n=22)

1.3術后處理 所有患者均放置空腸營養管并經鼻胃管減壓，術后第2天開始腸內營養；術后第5天開始試飲水，每次50 mL，每2小時1次；如無不適，則逐漸過渡到正常飲食。

1.4觀察指標 觀察終點為術后死亡及吻合口并發癥。吻合口瘺經水溶性造影劑食管造影或內鏡下確診。所有患者術后每3個月門診隨訪1次，了解飲食及有無燒心癥狀，術后3、6個月常規行內鏡檢查；如有嚴重吞咽困難影響進食者，及時行胃鏡檢查吻合口直徑、評估反流性食管炎及其程度，如內鏡下吻合口直徑小于10 mm，診斷為吻合口狹窄，行內鏡下擴張治療，并作為試驗終點；其余患者以第6個月時的胃鏡檢查結果為準，測量吻合口直徑，評估反流性食管炎及其程度。

2 結 果

2.1一般情況 所有患者均順利完成手術，無術中及術后死亡病例。術后病理分期側側吻合組Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期2例；全手工吻合組Ⅰ期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期1例；術后側側吻合組失訪1例。

2.2吻合口狹窄和吻合口瘺 術后吻合口瘺側側吻合組1例(4.5%)，全手工吻合組1例(4.5%)，均經開放引流和禁食等保守治療治愈。排除吻合口瘺及失訪患者，側側吻合組20例、全手工吻合組21例患者接受了吻合口狹窄評估。全手工吻合組胃鏡確診吻合口狹窄3例(14.3%)，側側吻合組未發現吻合口狹窄病例，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.01)；吻合口直徑側側吻合組平均(1.7±0.4)cm，全手工吻合組(1.2±0.3)cm，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3反流性食管炎 術后6個月內出現燒心癥狀患者側側吻合組10例(47.6%)，全手工吻合組9例(40.9%)，兩組間比較差異無統計學意義，P>0.05。胃鏡下反流性食管炎洛杉磯分級結果，側側吻合組13例(61.9%)：A級2例，B級1例，C級8例，D級2例；全手工吻合組14例(63.6%)：A級1例，B級3例，C級7例，D級3例，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

食管癌切除、胃代食管是目前食管癌的主要手術方式。由于食管癌的跳躍性轉移，為徹底切除病變，需切除足夠長度的食管并行足夠的淋巴結清掃，對于胸中上段食管癌，常常采用經右胸、腹部、頸部三切口手術，于頸部行食管胃吻合。但常規胃代食管后，移植胃幾乎全部上徙置于胸腔，由于胃潴留及胃腔擴張，影響患者術后呼吸功能，并且易出現胃酸反流等問題，影響患者生活質量[6]。研究證實，胃管狀成形后胸胃體積減小、胃酸分泌減少，胃壁缺血面積明顯減少[7]，可有效減少肺部并發癥，減少胃潴留，但術后良性吻合口狹窄的發生率仍較高，嚴重影響患者術后生活質量。如何有效減少吻合口狹窄的發生率，是國內外學者不斷探索的問題。

食管癌術后吻合口狹窄的部分原因為吻合口瘺所致，更多的是由于吻合口瘢痕形成。常規的環狀腔內吻合器吻合后，吻合口位于同一平面，瘢痕形成后易致吻合口狹窄；而手工縫合由于吻合口黏膜、肌層對合不佳等原因，加劇吻合口瘢痕形成。食管胃側側吻合從理論上有可能避免術后吻合口狹窄的發生：(1)擴大了吻合口直徑；(2)吻合口對合相對整齊；(3)吻合口未處于同一平面，避免了環狀瘢痕的形成。食管胃單層手工吻合后吻合口狹窄發生率為9.1%～26.5%[8]；分層手工吻合后吻合口狹窄發生率為0%～14%[9]；環狀吻合器吻合后吻合口狹窄發生率為5%～40%[10]。嚴重的吻合口狹窄影響患者進食，需反復進行擴張等治療，嚴重者需再次手術治療，嚴重影響患者術后生活質量。Raz等[11]的研究表明，側側吻合可顯著降低胸內食管胃吻合口瘺及狹窄的發生率。本文全手工吻合后頸部吻合口狹窄的發生率約為14%，而側側吻合患者未發現有術后吻合口狹窄；與Hu等[4]的研究結果一致。

吻合口瘺與反流性食管炎也是食管癌術后主要的并發癥。盡管有研究認為頸部吻合口瘺的發生率高于胸內吻合患者。但有多項臨床研究表明，如果外科醫生技術熟練，管狀胃成形后頸部手工吻合與胸內器械吻合后吻合口瘺的發生率組間比較差異無統計學意義；本研究也證實了這一觀點，兩組患者吻合口瘺的發生率均為4.5%，較文獻報道的胸內吻合口瘺發生率并無明顯增高。由于食管癌術后賁門結構的破壞，術后反流性食管炎的發生率較高，管狀胃成形、胸內吻合后反流性食管炎可達58.3%[12]；盡管頸部吻合患者反流性食管炎發生率有明顯下降，但有研究報道仍高達12%。反流性食管炎一方面會影響患者術后生活質量，另一方面增加Barret食管的發生，影響長期生存患者的預后。50%的患者有術后反流癥狀，相對于端側吻合，側側吻合并不能明顯降低反流性食管炎的發生。

[1]張燦斌，李簡，鄭建，等.胃管成形術在食管重建中的可行性研究[J].河南科技大學學報：醫學版,2005,23(3):175-179.

[2]Walther B,Johansson J,Johnsson F,et al.Cervical or thoracic anastomosis after esophageal resection and gastric tube reconstruction:a prospective randomized trial comparing sutured neck anastomosis with stapled intrathoracic anastomosis[J].Ann Surg,2003,238(6):803-812.

[3]Kim HK,Choi YH,Shim JH,et al.Endoscopic evaluation of the quality of the anastomosis after esophagectomy with gastric tube reconstruction[J].World J Surg,2008,32(9):2010-2014.

[4]Hu C,Ma RD,Chen LQ.Randomized clinical trial of circular everted versus hand-sewn or stapled esophagi-gastrostomy for prevention of anastomotic stricture[J].World J Surg,2009,33(1):123-125.

[5]陳光明,岑小波,廖代祥，等.胃食管分層縫合降低食管癌術后吻合口瘺及狹窄發生的觀察[J].重慶醫學,2009,38(3):326-328.

[6]沈禎云,王可毅,宋金濤,等.應用直線型縫合器行食管胃側側吻合術[J].中國現代手術學雜志,2009,13(6):434-438.

[7]Korenaga D,Toh Y,Maekawa S,et al.Intra-operative measurement of the tissue blood flow for evaluating blood supply to the gastric tube for esophageal reconstruction[J].Hepatogastroenterology,1998,45(24):2179-2180.

[8]Craig SR,Walker WS,Cameron EWJ,et al.A prospective randomized study comparing stapled with hand-sewn oesophagogastric anastomoses[J].J R Coll Surg Edinb,1996,41(1):17-19.

[9]Hsu HH,Chen JS,Huang PM,et al.Comparison of manual and mechanical cervical esophagogastric anastomosis after esophageal resection for squamous cell carcinoma:A prospective randomized controlled trial[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(8):1097-1101.

[10]Luechakiettisak P,Kasetsunthorn S.Comparison of hand-sewn and stapled in esophagogastric anastomosis after esophageal cancer resection:A prospective randomized study[J].J Med Assoc Thai,2008,91(4):681-685.

[11]Raz DJ,Tedesco P,Herbella FA,et al.Side-to-side stapled intra-thoracic esophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis[J].Dis Esophagus,2008,21(1):69-72.

[12]Yamamoto S,Makuuchi H,Shimada H,et al.Clinical analysis of reflux esophagitis following esophagectomy with gastric tube reconstruction[J].J Gastroenterol,2007,42(5):342-345.