腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術聯合子宮動脈上行支血流阻斷的臨床觀察*

伍宗惠，彭 冰

(1.瀘州醫學院附屬醫院婦產科，四川瀘州 646000；2.四川大學華西第二醫院婦產科，成都 610000)

子宮肌瘤是女性生殖系統常見的良性腫瘤，臨床發病率達25%，而組織病理學資料顯示子宮肌瘤檢出率可高達77%[1-2]，其中宮體部肌瘤發生率約占90%～96%，明顯高于宮頸部肌瘤。隨著人們對生活質量要求的提高，患者保留子宮的愿望越來越強烈，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術既能滿足微創，又能保留子宮，因此，越來越受到臨床醫患的重視。但是，大部分患者肌瘤是多發，在腹腔鏡下肌瘤剔除過程中出血多，干擾操作，易發生副損傷，延長了手術時間。據文獻報道，肌瘤剔除術5年術后復發率可高達50%，大約10%～26%需要二次手術[3-5]。因此，研究如何在腹腔鏡下切除肌瘤，既能達到減少出血，縮短手術過程同時又能減少復發的方法成為臨床婦科醫生一直考慮的問題。子宮動脈上行支(ascending branch of uterine artery)結扎術為婦產科醫師所熟悉的術式，在產科大出血中發揮著重要作用，作者推測阻斷子宮動脈上行支的血流能有效地阻斷子宮體的血流，可能在子宮肌瘤剔除過程中發揮輔助作用。本研究分析了瀘州醫學院附屬醫院2007年1月至2008年12月就診的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術聯合子宮動脈上行支血流阻斷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例選擇 納入標準：(1)無生育要求；(2)宮體部肌瘤，B超排除黏膜下肌瘤，宮頸肌瘤，闊韌帶肌瘤，排除生殖系統惡性腫瘤；(3)要求保留子宮；(4)大于1個的多發肌瘤；(5)腫瘤直徑小于15 cm。作者將滿足上述要求的子宮肌瘤患者143例，用隨機數字法隨機分為兩組，觀察組74例：腹腔鏡下子宮動脈上行支阻斷輔助下行子宮肌瘤剝除；對照組69例：常規腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。

1.1.2一般情況 兩組患者的一般情況包括年齡、體質量指數(kg/m2)、妊娠史、腹腔手術史，兩組比較差異均無統計學意義(表1)。術前癥狀、術前肌瘤的大小、數目的差別兩組比較差異無統計學意義，見表1。

1.2方法

1.2.1術前準備 兩組采用同樣的術前準備：檢查血、尿常規、肝功能、腎功能、凝血功能、胸片、心電圖、禁食水8 h、肥皂水灌腸、備皮、留置導尿。

1.2.2手術方法

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2.2.1觀察組 采用全身麻醉，并持續心電監護。麻醉成功后取膀胱截石位，頭低腳高，放置舉宮器，穿刺成功建立氣腹，置入鏡頭，常規檢查子宮、雙附件及盆腔情況。觀察組在子宮峽部兩側剪開闊韌帶前葉(如果此位置有肌瘤，影響剪開闊韌帶前葉，可剪開闊韌帶后葉)，分離子宮動脈上行支，充分暴露，用雙極電凝此段血管，阻斷血流，宮體顏色逐漸變為紫紅色。然后再行子宮肌瘤剔除術，用單極電鉤沿肌瘤表面最突出的部位的長軸切開子宮漿膜層，用電鉤和抓鉗配合剔除子宮肌瘤，用1/0的薇喬線“8”字或連續縫合關閉瘤腔，剔除的肌瘤用電動旋切器旋切取出。

1.2.2.2對照組 麻醉方式及進入腹腔程序同觀察組。常規垂體后葉素4 U宮體注射，剔除肌瘤及縫合方法同觀察組。

1.2.3術后治療及隨訪 兩組術后均給予二代頭孢類抗生素、奧硝唑預防感染，術后第2天腹部切口換藥1次，術后5～7 d拆線。對所有患者行電話隨訪，或來院復查，隨訪時限為2年，共隨訪到119例，失訪24例，隨訪率83.22%。

1.2.4觀察指標 術中情況：(1)出血量(手術過程中吸引器瓶中的液量減去沖洗液量即為出血量)；(2)時間(觀察組指手術開始子宮動脈上行支阻斷至肌瘤剔除完畢縫合創面的時間；對照組指從開始肌瘤剔除至縫合創面完畢的過程)；(3)是否有副損傷。術后情況：(1)術后排氣時間；(2)是否有發熱、腹痛；(3)切口愈合情況；(4)住院天數；(5)術后復發率。

2 結 果

2.1術中情況的比較 對兩組術中出血量及手術時間進行比較，觀察組術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P=0.000)；觀察組手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P=0.034)。其中觀察組盆腔粘連需松解者25例，對照組33例，兩組比較差異無統計學意義(P=0.087)。兩組副損傷均為0(表2)。

表2 術中及術后情況比較±s)

2.2術后情況的比較 見表3。兩組患者的排氣時間、發熱、腹痛情況、住院天數比較差異均無統計學意義。觀察組中10例失訪，術后2年復發11例，復發率17.2%，對照組中14例失訪，術后2年復發20例，復發率為36.4%，二者比較差異有統計學意義(P=0.017)。

表3 兩組患者術后并發癥的比較(n)

3 討 論

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除已成為婦科微創手術中較為基礎的術式，在此術式中常規應用垂體后葉素收縮子宮，減少出血，但效果并不是很理想，尤其是高血壓患者禁用或慎用垂體后葉素，出血多易造成術野不清晰，加大了手術難度，增加手術時間。

1999年中國臺灣省Liu等[6]首創腹腔鏡子宮動脈阻斷術治療子宮肌瘤，療效與UAE相似，但并發癥明顯減少，由此作者推斷子宮動脈上行支血流的阻斷可能對于宮體部肌瘤的剔除起到很好的輔助作用。

子宮動脈為髂內動脈前干分支，在宮頸內口水平分為上、下兩支，上行支即宮體支，又可分為宮底支(分布于子宮底部)、輸卵管支(分布于輸卵管)和卵巢支(與卵巢動脈支末梢吻合)，下行支即宮頸-陰道支(分布于宮頸及陰道上段)。子宮動脈上行支主要供血宮體部位，阻斷其血流，理論上可減少子宮出血[7-9]。阻斷子宮動脈上行支血流在一定程度上減少了術中出血量，視野清晰，降低了手術難度，相應地縮短了手術時間。同時腹腔鏡下暴露子宮動脈上行支較容易，不易損傷輸尿管，本研究中觀察組未增加副損傷，也支持了此觀點。

子宮動脈上行支阻斷后子宮體部血流減少，術后可能引起不同程度的腹痛，同時肌瘤剝除，瘤腔縫合后由于局部不同程度的缺血也可引起腹痛。在本研究中，兩組患者的術后并發癥如發熱、腹痛等發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，可見行輔助性的子宮動脈上行支血流阻斷并不增加患者術后腹痛的發生。觀察組的術后排氣時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，分析可能是因為觀察組手術時間短，對盆腔干擾程度較輕，患者腸道功能恢復較快，所以較早排氣。

子宮體部的血液供應主要來自于子宮動脈上行支，但還有其他動脈如卵巢動脈的小分支供應宮體。卵巢動脈的輸卵管支和卵巢支，與宮底的子宮動脈分支吻合，子宮體支、宮頸支與陰道動脈、卵巢動脈的各小分支上下、左右均有吻合。故阻斷子宮動脈上行支的血流后，子宮通過側支循環仍可獲得足夠的血供，不至于發生壞死，而且還可以保持正常的功能[10-11]，因此，子宮動脈上行支的血流阻斷是安全的。

本組資料中觀察組的復發率明顯小于對照組，有研究認為，出現此種結果的原因可能為在子宮動脈栓塞后，血流暫停，血栓形成，子宮處于缺血缺氧休眠狀態，大約在阻斷6～24 h后，子宮與膀胱、直腸、兩側盆壁動脈交通支重新構建血管網絡，正常的平滑肌組織具有較強的溶解血栓的能力，溶解血管內的血栓，使子宮恢復血流，發生再灌注，子宮恢復活性，而肌瘤組織不能溶解血栓，導致永久性梗死[12-14]。術后病理檢查均提示宮體部肌瘤，無1例惡性腫瘤，腫瘤直徑小于15 cm。朱宇等[15]分析出現此種現象的原因可能與纖溶酶原激活因子及纖溶酶原激活物抑制因子在正常子宮組織及肌瘤組織中的差異表達有關。

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