七氟烷應(yīng)用于小兒麻醉的臨床體會(huì)

楊壽娟，任青竹

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 402360)

吸入麻醉在兒科的誘導(dǎo)麻醉中具有重要的作用，使得兒童麻醉藥物所致的心搏驟停及病死率得到了明顯的下降。但氟烷可使心率減慢，并且可抑制兒童的心肌收縮力，使其臨床使用受到了一定的局限。七氟烷(又稱七氟醚，sevoflurane)，是目前兒科麻醉使用的較新的吸入麻醉藥物[1]，對(duì)心肌收縮力的抑制作用相對(duì)較小，對(duì)心率無明顯影響[2]。因此，本文對(duì)七氟烷應(yīng)用于小兒麻醉的效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)將臨床體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的情況下，選擇本院兒科2009年2月至2011年12月治療的92例小兒作為研究對(duì)象，排除上呼吸道感染、癲癇、近期服用過抗精神類藥物以及合并有嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患兒。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。手術(shù)類型包括：疝囊高位結(jié)扎、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、氣管異物取出術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、尿道成形術(shù)等。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法，將其隨機(jī)分為七氟烷吸入麻醉組(實(shí)驗(yàn)組)和靜脈麻醉組(對(duì)照組)各46例。實(shí)驗(yàn)組患兒男25例，女21例，年齡8個(gè)月至10歲，平均(5.8±3.1)歲。體質(zhì)量5.1～56 kg，平均(29.5±7.1)kg。對(duì)照組患兒男24例，女22例，年齡7個(gè)月至11歲，平均(6.1±1.9)歲。體質(zhì)量7.2～62 kg，平均(25.8±9.4)kg。兩組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 術(shù)前禁食6～8 h，禁飲4 h，麻醉前30 min采用東莨菪堿0.01 mg/kg皮下注射。進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)患兒的心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。使用Draeger Primus麻醉機(jī)。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)面罩吸入揮發(fā)罐中濃度為5%的七氟烷(喜保福寧，丸石制藥株式會(huì)社生產(chǎn))誘導(dǎo)麻醉，待睫毛反射和疼痛反應(yīng)消失后，靜脈注射維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg，3 min后行氣管插管，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率18次/分，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40 mm Hg；吸入1%～3%七氟烷維持麻醉，流量0.5～0.8 L/min，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況適當(dāng)調(diào)整吸入濃度[3]。術(shù)中間斷靜脈注射芬太尼2 μg/kg。麻醉中保持患兒的呼吸道通暢，密切觀察小兒的生命體征[4]。手術(shù)結(jié)束前2 min停止芬太尼麻醉，結(jié)束時(shí)停止七氟烷，給予吸氧2 L/min，待小兒自然蘇醒，當(dāng)呼氣血氧飽和度超過95%時(shí)送回病房。對(duì)照組采用丙泊酚(樂維靜，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限公司)1 mg/kg、瑞芬太尼(瑞捷，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2 μg/kg靜脈麻醉，3 min后行氣管插管，維持麻醉采用丙泊酚40 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.3 μg·kg-1·min-1，待手術(shù)結(jié)束后停止注射。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄小兒的心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，麻醉過程中記錄患兒咳嗽、惡心、嘔吐、躁動(dòng)等發(fā)生情況。麻醉時(shí)間定義為：患兒進(jìn)入手術(shù)室后至麻醉成功的時(shí)間。蘇醒時(shí)間定義為：關(guān)閉七氟烷至呼喚小兒能睜眼的時(shí)間[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒的麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間 兩組患兒的麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組患兒的麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間顯著較低(表1)。

2.2兩組患兒的心率、平均動(dòng)脈壓、SpO2比較 手術(shù)開始后、手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組小兒的心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組患兒的心率顯著較低。兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3不良反應(yīng) 兩組患兒均完成了整個(gè)研究。實(shí)驗(yàn)組有2例患兒發(fā)生低血壓，有1例患兒出現(xiàn)輕微咳嗽。未有患兒發(fā)生心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐、呼吸暫停、惡性高熱、橫紋肌溶解癥、休克、驚厥、過敏等不良反應(yīng)。對(duì)照組有4例在插管后出現(xiàn)嗆咳，2例出現(xiàn)屏氣，1例出現(xiàn)喉痙攣，1例出現(xiàn)低血壓。

表1 兩組患兒的麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較±s，min)

表2 兩組小兒的心率、平均動(dòng)脈壓變化情況±s,n=46)

3 討 論

小兒手術(shù)操作具有較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，麻醉藥物的藥理機(jī)制、用藥劑量、分布情況以及兒童的個(gè)體差異性，對(duì)麻醉效果及其不良反應(yīng)有一定的影響[6]。因此，麻醉方法及麻醉藥物的選擇，對(duì)于保證小兒手術(shù)治療效果十分重要[7]。異氟烷、安氟烷等吸入麻醉藥物在兒科得到了廣泛的應(yīng)用，但由此引起的心律失常事件時(shí)有發(fā)生。小兒的血液循環(huán)較快，心輸出量較大，而七氟烷的血/氣分配系數(shù)為0.63，在吸入后可很快到達(dá)腦組織，在1 min內(nèi)即可起到麻醉作用，使兒童攝入麻醉藥物的速度較快，吸入誘導(dǎo)時(shí)間較短，誘導(dǎo)速度較快，可使患兒迅速達(dá)到深度麻醉的狀態(tài)，避免在麻醉二期出現(xiàn)興奮、咳嗽等不良反應(yīng)[8]。七氟烷主要經(jīng)呼吸代謝，具有明顯的擴(kuò)張支氣管的作用，并且可以擴(kuò)張冠脈血管，降低冠脈阻力，保護(hù)心肌供氧的平衡，對(duì)小兒的心肌細(xì)胞損害較小。有學(xué)者比較了七氟烷吸入麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉的麻醉效果，認(rèn)為七氟烷對(duì)呼吸道無刺激作用，具有淡香水果味，吸入麻醉更容易被患兒接受，是較為理想的吸入麻醉誘導(dǎo)藥物，故在小兒手術(shù)麻醉上得到了一定的使用[9-10]。

七氟烷的體內(nèi)清除速度較快，用藥劑量較難掌握。目前，對(duì)七氟烷的用藥劑量還存在一定的爭(zhēng)議，有時(shí)為防止麻醉過淺而出現(xiàn)體動(dòng)，常使用較大劑量的七氟烷[11]。也有學(xué)者認(rèn)為吸入7%的七氟烷，有較大比例的小兒出現(xiàn)輕微咳嗽。另外，七氟烷對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用與其濃度有明顯的關(guān)系，若患兒吸入12%以上濃度的七氟烷，可能增加呼吸暫停等不良反應(yīng)。因此，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為使用5%的七氟烷可得到較為滿意的氣管插管條件，睫毛反射消失時(shí)間較短，為氣管插管提供較好的條件[12]。在患兒吸入七氟烷3 min后行氣管插管，以使血液中的七氟烷濃度達(dá)到穩(wěn)定的水平。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患兒在氣管插管后心率變化幅度較小，而對(duì)照組采用靜脈麻醉，出現(xiàn)了明顯的心率升高，這與相關(guān)研究報(bào)道的結(jié)果一致[13]。小兒發(fā)育較快，代謝旺盛，若蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，小兒因長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食，可導(dǎo)致低血糖、脫水等并發(fā)癥。因此，麻醉用藥應(yīng)盡可能縮短小兒的蘇醒時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組采用七氟烷低流量吸入性麻醉，蘇醒時(shí)間明顯較短，對(duì)患兒的術(shù)后恢復(fù)有較好的作用。

Moore等[14]研究發(fā)現(xiàn)七氟烷誘導(dǎo)麻醉的誘導(dǎo)時(shí)間明顯短于丙泊酚，但容易在麻醉蘇醒期引起興奮和躁動(dòng)(emergence delirium)，其發(fā)生率高達(dá)50%以上。本組患兒未發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，考慮與術(shù)中間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨和芬太尼的鎮(zhèn)靜作用有助于減少小兒的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率有關(guān)。未有患兒發(fā)生誤吸，這與七氟烷對(duì)小兒食管下段括約肌張力影響較小有關(guān)。小兒全麻誘導(dǎo)容易發(fā)生心跳驟停等心血管突發(fā)事件，在吸入麻醉藥物后可造成低血壓。實(shí)驗(yàn)組有2例患兒出現(xiàn)低血壓，這可能與七氟烷降低了外周阻力有關(guān)。

綜上所述，七氟烷麻醉誘導(dǎo)迅速，蘇醒時(shí)間較短，安全可靠，在兒科麻醉中的應(yīng)用前景廣闊。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其臨床研究，提高用藥的有效性。

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