循證醫學在腫瘤科臨床病例討論教學中的應用

卓文磊，朱 波，孫建國，謝啟超，李啟明，陳正堂

(第三軍醫大學新橋醫院全軍腫瘤研究所，重慶 400037)

醫學研究獲得的證據和臨床實踐之間往往存在差距,僅憑個人習慣、經驗或權威作出臨床決策，結果可能無效甚至有害。1992年加拿大McMaster大學提出循證醫學(evidence-based medicine,EBM)概念。其定義為慎重、準確和明智地應用目前可獲得的最好的臨床證據,同時將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合起來,制訂每個患者最佳的治療方案。其核心思想是臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合。作者應用循證醫學思想于臨床病例討論教學，取得良好效果。

1 討論前：深入理解循證醫學思想

循證醫學指出：任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。目前，臨床證據主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)、系統性評價(systematic review)或薈萃分析(meta-analysis)[1]。在此基礎上，每年都在推出或更新多種疾病的診治指南或規范。因此，平時醫療人員應主動更新自己的陳舊理念，通過會議、學習班或自學，學習相關診治指南或規范，掌握最新的循證醫學證據；另一方面，醫療人員應參與科室的隨機對照臨床試驗，學習系統性評價或薈萃分析，這不僅能獲得比診治指南或規范更新的證據，而且能深入領會循證醫學的精髓。

具體到某一個病例討論則強調基于問題的學習(problem based learning,PBL)模式[2]。旨在將循證醫學思想貫穿于提出問題、分析問題、探究問題、最終解決問題的過程中。教員一般提前1～2 d將待討論患者的基本病情通知討論參與人員，并提出“問題”。“問題”一般盡可能是開放性問題，而非閉合性問題，例如：針對某厄洛替尼一線治療失敗患者，對于其后續治療策略，可以提出的問題:“應采取什么二線治療方案？”而不是“是否應更換其它分子靶向藥物還是化療藥物”。這樣，有助于開拓教學人員的思路，針對“問題”，通過圖書館、數據庫或循證醫學期刊查找證據并分析資料，結合個人經驗形成初步觀點。

2 討論時：證據、經驗和患者具體情況的有機結合

傳統臨床病例討論教學中，往往是下級醫師匯報病情后，上級醫師依據自己的經驗、教科書和醫學期刊的零散報告，提出意見并指導下級醫師，下級醫師往往是被動地接受上級醫師的觀點。但是，根據循證醫學，上級醫師的經驗和教科書并不再是疾病診治惟一的證據。作者認為，一方面，總體上來說，循證醫學證據是比專家觀點更重要的診治依據。另一方面，循證醫學并不是萬能的，對于少見病，或特殊病情及特殊體質患者，目前的循證醫學證據并不充分，而且循證醫學也需要根據臨床實踐不斷充實或變化，而專家往往臨床實踐經驗相對豐富。所以，在臨床病例討論中強調以“問題”為中心，實現循證醫學和專家觀點的有機結合。

例如，本科室曾收治1例惡性脾血管肉瘤伴腹腔巨大占位患者。此類疾病突出的病理特點為脾血管內皮的惡性增殖，甚為罕見，目前并無治療規范或指南，且文獻報道常規化療效果甚差。但是，目前多個循證醫學證據支持抗血管生成藥物(貝伐單抗或恩度)在腫瘤治療中的應用，包括肺非小細胞肺癌和結直腸癌等[3-4]。尤其恩度已列入非小細胞

肺癌治療的中國版NCCN指南，本科亦曾參與恩度治療非小細胞肺癌的前期臨床試驗，有較豐富的應用體驗，對其作用機理、療效和不良反應體會較深。在此臨床病例討論教學中，參與人員提供了抗血管生成藥物在多種腫瘤的治療中的循證醫學證據，并交流了自己對恩度應用的體會，認為：雖然惡性脾血管肉瘤治療目前并無直接循證醫學證據，但恩度在其它腫瘤中通過抑制血管內皮增殖而發揮抗腫瘤作用，目前已有充足的循證醫學證據。在目前無其它有效藥物的情況下，可以應用恩度于此例惡性脾血管肉瘤，或能抑制其血管內皮的惡性增殖。于是，在征得患者和家屬同意的基礎上，應用恩度治療，2周期后，患者病情和影像學指標皆明顯緩解。這充分體現了證據、經驗和患者具體情況的有機結合。亦讓醫療人員對此類疾病和藥物有了進一步的認識。

3 討論后：分析和評估

作者認為，在根據循證醫學進行臨床病例討論教學并形成治療方案后，要認真評估患者的治療效果，分析統計相關臨床資料,并對照更新的循證醫學證據進行總結、反思或進一步討論。

例如：在乳腺癌內分泌治療領域，長期服用第3代芳香化酶抑制劑阿那曲唑和雌激素受體抑制劑他莫昔芬都是標準方案，但哪一個效果更好，過去無循證醫學證據。另一方面，阿那曲唑價格昂貴，而他莫昔芬價格較低，在過去的治療中，作者往往在病例討論后選擇他莫昔芬治療。近年來，ATAC研究等臨床研究結果揭曉，提示5年阿那曲唑與5年他莫昔芬相比，效果更好，先服用他莫昔芬而后服用阿那曲唑的患者，效果也比單用他莫昔芬的為佳，而且阿那曲唑價格近年明顯下降[5]。于是，及時更新了自己的知識，不僅在以后的病例討論中增加了阿那曲唑的應用比例，而且在隨訪中建議部分正在應用他莫昔芬的患者改用阿那曲唑，取得了較好的療效。

循證醫學教育是醫學教育的重要組成，正在發揮日益重要的地位。將循證醫學的思想、原則和方法引入臨床病例討論教學中，有利于提高查找、評價和運用證據，解決臨床實際問題的能力，并形成不斷學習和更新知識的自覺意識。現代醫學正處于生物醫學模式向社會、心理、生物醫學模式的轉變過程，根據最新的循證醫學證據，通過查房、病例討論、講座等方式，繼續醫學教育，不斷更新知識，不僅利于規范醫療人員臨床實踐行為，更能提高醫療人員綜合素質，更好地為病患服務。

[1]楊祖耀,張淵,武珊珊,等.不同研究方法在循證醫學證據體系中的價值辨析[J].中華內科雜志，2010,49(12):1006-1009.

[2]田金徽,劉愛萍,申希平,等.PBL教學法在循證醫學教學中的應用效果評價[J].中國循證醫學雜志，2011,11(1):39-43.

[3]吳一龍.抗血管生成,魔幻還是現實?[J].循證醫學，2011,11(1):5-7.

[4]Shojaei F.Anti-angiogenesis therapy in cancer:current challenges and future perspectives[J].Cancer Lett，2012,320(2):130-137.

[5]Cuzick J,Sestak I,Cella D,et al.Treatment-emergent endocrine symptoms and the risk of breast cancer recurrence:a retrospective analysis of the ATAC trial[J].Lancet Oncol，2008,9(12):1143-1148.