進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹D2根治術的對照研究

張廣鈺，田小林，鐘 漓

(桂林醫學院附屬醫院胃腸外科，廣西桂林 541001)

Goh等[1]于1997年首次采用腹腔鏡胃癌D2根治術治療進展期胃癌，促使了腹腔鏡胃癌根治術的發展。近年來，腹腔鏡設備和器械不斷發展，腹腔鏡手術技術不斷成熟，腹腔鏡胃癌根治術日益被外科醫生和患者接受。但進展期胃癌的腹腔鏡治療仍存在一定爭議，爭議的焦點主要集中在腹腔鏡手術能否達到開腹手術相同的清掃范圍和對生存率的影響?；仡櫛容^本院對進展期胃癌行腹腔鏡輔助D2根治術和開腹D2根治術的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年3月至2011年12月將本科收治的擬手術的胃癌患者223例隨機分成兩組，其中116例行腹腔鏡輔助D2根治術(腔鏡組)，107例行開腹D2根治術(開腹組)。所有病例術前均經電子胃鏡及病理檢查確診為胃癌，術前患者均無肝炎、肺氣腫、結核病史，無術前化療史和腹部手術史。術前常規行胸部X片、上腹CT或腹部B超檢查，無肝臟、肺部及其他部位轉移征象。兩組患者在性別、年齡、TNM分期、腫瘤病理類型和手術方式方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。腹腔鏡組3例患者術中發現為晚期腫瘤，放棄手術，未納入研究，無中轉開腹；開腹組4例患者術中發現為晚期腫瘤，放棄手術，未納入研究。

1.2腹腔鏡手術方法 腔鏡組手術均在氣管插管全身麻醉下進行?；颊邇赏确珠_仰臥位，氣腹壓維持約12～15 mm Hg。穿刺孔(Trocar)安置參照腹腔鏡胃癌根治術弧形五孔法，術者站在患者左側，助手位于患者右側，左側腋前線肋緣下行10 mm戳孔為主操作孔。腹腔鏡胃癌手術的方法根據文獻[2]進行。

1.3開腹手術方法 按傳統手術方法進行。

1.4觀察指標 觀察指標包括：手術時間、術中出血量、術后胃腸道恢復、術后疼痛、術后住院時間、術后并發癥、淋巴結清掃數目及2年生存率。

2 結 果

2.1術中、術后情況比較 兩組患者因術中發現為晚期胃癌而放棄手術7例，其余患者均順利完成手術。兩組手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數目方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組發生術后并發癥3例,其中吻合口漏1例，吻合口出血2例，經非手術治療治愈出院；開腹組發生術后并發癥2例,均為吻合口出血，經非手術治療治愈出院。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。腔鏡組術后胃腸道恢復和術后住院時間均比開腹組短，術后疼痛也較輕，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者術中和術后觀察指標比較±s)

2.2術后隨訪比較 兩組患者術后隨訪3～26個月。其中腔鏡組失訪3例，1、2年生存率分別為100%(64/64)，92.1%(35/38)。開腹組失訪2例，1、2年生存率分別為100%(56/56)，91.2%(31/34)。兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

自1994年Kitano報道了首例腹腔鏡輔助胃癌根治術，其臨床應用已有近20年的歷史，微創優勢已得到公認，治療早期胃癌的療效也取得了共識[3-5]。但進展期胃癌的腹腔鏡手術仍需繼續探索，目前雖然取得了較好的臨床療效，也仍需多中心的前瞻性隨機對照研究來評價其優劣。腹腔鏡早期胃癌根治術已被日本胃癌處理規約接受為Ⅰ期胃癌的標準治療方案之一，但中國約90%的病例確診時已為進展期胃癌，雖然腹腔鏡胃癌D2根治術在技術上是安全、可行的，但其治療進展期胃癌的適應證仍存在較多的爭議[6-7]。腹腔鏡胃癌根治術必須遵循傳統開腹手術腫瘤根治原則，包括：(1)腫瘤操作的非接觸原則；(2)腫瘤及周圍組織的整塊切除；(3)足夠的切緣；(4)徹底清掃淋巴結[8]。

本研究結果表明，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術手術時間較開腹D2根治術稍長，但差異無統計學意義，原因一方面由于腹腔鏡胃癌根治術需要對胃周間隙進行多方位、多層次的解剖分離，手術操作難度較大；另一方面腹腔鏡手術需要一定的“學習曲線”，腔鏡組早期患者手術時間長于后期患者，“學習曲線”是影響手術時間的重要因素之一。腔鏡組術中出血較開腹組少，但差異無統計學意義，并且兩組淋巴結清掃數目也無差異，原因可能是腹腔鏡放大作用能夠更為精細地顯示脈管、神經及筋膜等結構，術野清晰，有利于淋巴結清掃，超聲刀具有良好的切割、止血作用，可以完全裸露血管。因此，腹腔鏡手術能夠實現在血管根部進行結扎和淋巴結的完整切除，在減少出血和淋巴結清掃方面具有一定的優勢。但同樣受“學習曲線”的影響，腔鏡組早期患者的出血量和淋巴結清掃數目不如開腹組。腹腔鏡手術切口小，術者的手無需進入患者腹腔，減少了對腹腔臟器的損傷和功能的干擾，因此，患者術后疼痛較輕、腹腔臟器功能恢復時間縮短。Kim等[9]研究發現，腹腔鏡胃癌根治術較開腹手術術后肛門排氣縮短0.2 d，進食縮短0.4 d，住院縮短1.4 d，顯示了其微創優勢。

患者術后的長期生存是評價進展期胃癌腹腔鏡根治術療效的重要方面，也是制約其開展的爭議焦點。目前，雖然關于進展期胃癌腹腔鏡手術的遠期療效報道較少，但初步顯示腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌亦能達到開腹手術相當的遠期療效[10-11]。本研究結果也表明，腔鏡組與開腹組2年生存率無差異，但對其遠期療效尚需進一步觀察隨訪。

腹腔鏡手術具有傳統手術不可比擬的微創優勢，是現代胃腸外科的發展趨勢，手術技術也逐漸程序化和模式化[12]。腹腔鏡輔助胃癌D2根治術雖然存在一定的“學習曲線”，但只要手術醫師擁有豐富的胃癌D2根治術經驗和良好的腹腔鏡技術，加強手術配合與圍術期護理[13-14]，使用超聲刀的器械優勢[15]，并適當增加手術頻率，即可在較短的學習曲線下掌握該技術[16]，其臨床應用安全、可行，且較傳統開腹手術美觀，術后疼痛輕、恢復快、住院時間短，2年生存率與開腹手術亦無差異，值得臨床推廣應用。

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