小腿和足部惡性黑色素瘤術后皮膚缺損修復58例

陳 煜，陳偉高，李劍琴

(1.江西省腫瘤醫院骨科，南昌 330029；2.南昌大學第二附屬醫院骨科，南昌 330006)

惡性黑色素瘤是一種高度惡性腫瘤，小腿和足部是黑色素瘤好發部位之一，手術切除是目前治療的主要手段之一[1-2]，術后缺損是骨科臨床常見的難題。江西省腫瘤醫院自2000年1月至2011年11月使用小腿內側皮瓣植皮和游離植皮修復小腿和足部惡性黑色素瘤術后缺損的58例患者，比較臨床治療效果。

1 資料與方法

1．1一般資料 本組58例患者，其中男19例，女39例；年齡26～72歲，平均45歲。均為臨床分期Ⅰ～Ⅲ期患者，左足22例，左小腿9例，右足19例，右小腿8例。病程1～21個月，平均9.7個月。腫瘤大小(2×1．5)cm～(8×7)cm，術后軟組織缺損面積(5×4)cm～(14×13)cm。采用小腿內側帶蒂皮瓣植皮23例，游離植皮35例。

1．2治療方法 對惡性黑色素瘤患者按照美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)指南惡性黑色素瘤治療原則，切除腫瘤及其周圍皮膚軟組織，距腫瘤邊緣1～3 cm做切口，切開皮膚、皮下脂肪至深筋膜深層，將腫瘤完整切除，完整切除皮膚、皮下脂肪和深筋膜，部分切除骨膜,創面徹底止血、沖洗后，用鹽水紗布覆蓋保護。游離植皮：取大腿全厚皮片,切取后剪除附著的脂肪組織，修剪游離皮片，去除皮片下方的脂肪組織。將皮片覆蓋于創面上，用絲線先縫合兩對角，然后做間斷縫合，留幾對長線作打包用。擠出皮下積血，用凡士林紗布重疊于皮片上，打包結扎后適當加壓包扎。小腿內側皮瓣植皮手術方法：順行轉移時皮瓣旋轉軸位于腓動脈起始部；逆行轉移旋轉軸位于內踝后上緣。以逆行轉移修復足跟創面為例，在內踝后上緣標明皮瓣旋轉軸“o”點，根據“o”點至創面最遠端距離標明皮瓣最遠點“a”，以脛骨內側緣為軸設計皮瓣，標明近側切口線(圖1)。先作蒂部切口，切開深筋膜，在比目魚肌與趾長屈間隙顯露脛后動靜脈及脛神經，將脛后動靜脈與脛神經小心分開。作皮瓣前緣切口，緊貼脛骨內側緣。暫時縫回皮瓣，作皮瓣后緣切口達深筋膜下，為避免損傷經肌間隙發出的皮支血管，應帶上比目魚肌膜，在肌膜下向前游離皮瓣直至比目魚肌與趾長屈肌間隙。確認脛后血管進入皮瓣后，緊貼脛骨內緣骨嵴切開深筋膜，使前后切口在小腿內側肌間隙處會師。在皮瓣近側用血管夾阻斷脛后動靜脈血流5～10 min，如足和皮瓣血供良好，方可切斷近側血管，形成以遠側脛后動靜脈為血管蒂的小腿內側島狀皮瓣。通過皮下隧道(或)明道將皮瓣移至受區。隧道要寬松，防止血管蒂卷曲、扭轉。供區創面缺損用中厚皮片修復。石膏托外固定，術后臥床抬高患肢。

1.3統計學處理 采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 皮瓣設計

2 結 果

58例患者術后切緣均為陰性，隨訪6個月至5年，平均隨訪29個月。小腿內側皮瓣植皮23例中，存活21例，壞死1例，部分壞死1例，成活率91.3%，肢體功能恢復正常，創面無復發。游離植皮35例，存活17例，壞死8例，部分壞死10例，成活率48.6%。肢體功能較差。創面復發2例，后均行截肢手術。小腿內側皮瓣植皮存活率明顯高于游離植皮，差異有統計學意義(P<0.05)，見封3圖2～6。

3 討 論

惡性黑色素瘤是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，也是發病率增長最快的惡性腫瘤之一，年增長率為3%～5%，多發于中老年人，女性多于男性[3]。臨床表現為腫塊染色、邊緣不整、表面不規則，有時在腫瘤周圍有小衛星灶，破潰可形成黑色肉芽。早期惡性黑色素瘤經外科擴大切除術后95%～100%可治愈，一旦進入快速生長期，則預后差、死亡率高[4]。患者嚴格按照NCCN各期指南給予手術治療，術中應完整切除皮膚、皮下脂肪及深筋膜，部分切除骨膜。

根據腫瘤切除原則及小腿和足部的解剖特點，惡性黑色素瘤切除后的創面直接縫合或減張縫合困難。小腿及足部惡性黑色素瘤術后最重要的是覆蓋創面，再次是盡可能改善外觀，還應考慮行走功能。尤其是足底部軟組織缺損，因為足跟部負責支撐與行走，起負重和耐摩擦的作用，少數患者術后有深部組織的外露。皮瓣要求：應足夠厚且保證外觀同足跟相似并耐摩擦；應足夠寬大，血供豐富能夠保證創面無張力縫合；皮瓣靜脈回流應通暢能夠防止術后水腫等，因此，采用小腿內側皮瓣修復創面是較好的選擇。游離皮片移植修復因皮片穩定性差，不耐磨、不耐壓，無感覺，臨床效果欠佳[5]。本組小腿內側皮瓣植皮與游離植皮相比，壞死率明顯降低，因而慎用游離植皮瓣移植。游離植皮壞死率高的原因主要是植皮創面出血和創面感染。因此，在植皮手術中應仔細止血,同時注意預防感染。

小腿內側皮膚的營養血管主要來自隱動脈、脛后動脈肌間隙支及脛前動脈的內踝前動脈等，它們相互吻合成明顯的血管鏈，位于淺筋膜內的整個血管鏈為真性吻合，可以看似為一條完整的動脈[6]。小腿內側皮瓣是以脛后動脈皮支為血供的皮瓣。小腿內側皮瓣的脛后動脈及其皮支解剖部位恒定，皮瓣血供可靠，手術成功率高。脛后動脈逆行皮瓣可設計較大面積，且術后皮瓣外觀同足跟較接近，患者容易接受[7]。小腿內側皮瓣成活的關鍵，是在確保脛后動脈進入皮瓣的同時，盡量將其更多的皮支包含在皮瓣內。術中注意：皮瓣制作后，應該特別小心保護，不要隨意撥弄、牽拉。應用溫熱鹽水紗布包好，然后制作通向供區的皮下隧道或明道。皮瓣與受區創緣縫合時，線結不要過緊，縫合不要過密，防止皮瓣邊緣血運障礙，影響愈合。術后注意觀察皮瓣血運情況，術后皮瓣可能會出現腫脹紫紅，如腫脹嚴重，且持續時間長，可針刺放血減負，必要時燈烤創面，以改善局部血液循環，如果出現皮瓣蒼白，皮溫降低，應小心動脈供血障礙，及時處理。

[1]Netscher DT,Leong M,Orengo I,et al.Cutaneous malignancies:melanoma and nonmelanoma types[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(3):e37-56.

[2]Algazi AP,Soon CW,Daud AI.Treatment of cutaneous melanoma:current approaches and future prospects[J].Cancer Manag Res,2010,2:197-211.

[3]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：2833.

[4]買買提艾力·哈斯木搖，吳飛搖，艾則孜搖，等.37例足部惡性黑色素瘤臨床分析[J].中國醫學創新，2012，9(6)：18-20.

[5]Yousefi M,Payne JR,Barnhill RL.Alopecia areata associated with regression of cutaneous melanoma[J].Int J Dermatol,2006,45(3):314-315.

[6]楊銘，胡金秋，于景龍，等.小腿內側皮瓣的解剖研究[J].中國醫學創新，2012，9(9)：15-16.

[7]姚偉濤，蔡啟卿，王家強，等.3種皮瓣修復足跟部惡性黑色素瘤術后缺損的療效比較[J].中國修復重建外科雜志，2011，25(7)：800-804.