高度近視并發白內障合并角膜散光植入Toric人工晶狀體穩定性的臨床研究

張曉城，陳茂盛，李嘉文

(愛爾眼科醫院集團-重慶愛爾眼科醫院白內障科 400020)

目前，白內障的手術治療已經從復明手術發展到屈光手術階段，散光嚴重影響術后患者的視覺質量，是目前臨床要解決的主要問題之一。據統計，白內障患者中，角膜散光大于1.5 D的占15%～29%[1]。矯正角膜散光的主要手段有角膜陡峭軸松解切口和準分子激光切削術等，但有預測性差、損傷角膜、視力回退、手術費用高、患者多不能接受多次手術等問題。植入Toric人工晶狀體(intraocular lens，IOL)，在解決白內障的同時，又矯正了角膜散光，成為矯正角膜散光的新選擇。對于合并規則角膜散光的白內障患者植入復曲面Toric IOL矯正角膜散光的臨床效果已經得到肯定[2]，研究顯示24.8%的白內障患者術前存在角膜散光，而近視與角膜散光為正相關[3]。因此，本研究旨在觀察高度近視并發白內障合并角膜散光患者植入Toric IOL術后的人工晶體旋轉穩定性及視功能狀態，為高度近視并發白內障合并角膜散光患者選擇IOL提供更多的臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1實驗組 收集本院白內障中心自2009年6月至2011年8月期間，行白內障超聲乳化手術并植入Acrysof Toric IOL的高度近視患者40例(43眼)，其中男25例(26眼)，女15例(17眼)。年齡46～78歲，平均(68.44±5.27)歲。驗光球鏡(-5.50～-10.25)D，平均(-6.25±-0.25)D，柱鏡(-1.25～4.25)D，平均(-3.25±-0.25)D。其中2例為過熟期，1例植入SN60T5+10.00D,一例植入SN60T4+13.50D。入選標準：角膜散光≥1.0 D，角膜地形圖檢查為規則性散光，植入IOL度數≤15 D；所有病例經過在線計算器Acrysof Toric IOL Calculator軟件(www．Acrysoftoriccalculator．com)運算建議Toric IOL植入。排除標準：除高度近視眼豹紋狀眼底外，其它高度近視眼底病變均排除；除外角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎等眼部疾病者。手術過程順利，無手術并發癥。術后隨訪時間3個月。

1.1.2對照組 另收集同期手術的39例(40)眼，年齡50～80歲，平均(65.32±5.18)歲，其中男23例24眼，女16例16眼。驗光球鏡(-0.25～-1.25)D，平均(-0.75±-0.25)D，柱鏡(-1.50～4.25)D，平均(-2.50±-0.25)D。對照組入選標準：角膜散光≥1.0 D，角膜地形圖檢查為規則性散光，眼軸長度22～24 mm。同樣除外角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎等眼部疾病者。其他條件與實驗組相同。

1.1.3術前檢查 術前患者進行全面的眼部檢查，裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈檢查、散瞳后的眼底檢查、眼壓、角膜曲率、眼軸長度測量及角膜地形圖檢查。其中角膜曲率的測量由同一位技術熟練的技師使用IOL Master(蔡司，德國)測量，并與自動角膜曲率計(Nidek，日本)測量結果比較，用角膜地形圖校驗。

1.2方法

1.2.1Acrysof Toric IOL確定 術眼采用IOL Master行生物測量，常規應用SRK/T公式先計算出IOL球鏡度數，如前房深度≥3.5 mm則應用Haigis公式選擇IOL球鏡度數。設計晶狀體植入后矯正目標為正視狀態。手術切口原則是通過登陸網站(www.acrysoftoriccalculator.com)，輸入患者的角膜曲率、切口位置及術者的術源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)獲得Toric IOL的型號及軸位。手術切口盡量選擇使預期剩余散光(anticipated residual astigmatism)最小的徑線上，SIA按經驗值-0.5 D計算。

1.2.2手術前軸位標記 采用裂隙燈標記法[4]，實驗組術前表面麻醉，裂隙燈顯微鏡下，用注射針頭及染色標記筆劃痕標記切口位置及IOL植入軸位。對照組同實驗組。

1.2.3手術方法 所有手術均由同一位熟練的醫師完成。采用透明角膜緣切口，行2.75 mm兩階梯角膜緣切口，前房內注入黏彈劑，5．5 mm連續環形居中撕囊，使用Alcon infiniti超聲乳化手術系統的OZIL-IP模式常規超聲乳化、注吸皮質后，囊袋內注入黏彈劑，使用MonarchⅡ推注器植入SN60TT TORIC IOL(美國ALCON公司生產)，順時針旋轉至距預定軸位20°左右，清除IOL后方的黏彈劑，再將IOL調整至最終軸位，輕壓IOL光學部使其與后囊貼附，清除前房黏彈劑。對照組同實驗組。

1.2.4術后觀察項目 分別于術后1 d、1周、1個月、3個月檢查術眼裸眼視力及最佳矯正視力、眼壓、驗光等。另外尚需散大瞳孔，行裂隙燈顯微鏡照相(后照法采集照片)。用Adobe Photoshop分析圖片，以圖片的水平軸位正方向為0°，連接IOL軸位標記點所得直線與水平軸位正方向所成夾角即為其軸位。以術前測得的IOL軸位為參考點，以術后1周、1個月和3個月所在軸位分別減去術后1 d軸位即為其1周、1個月和3個月的旋轉度數，順時針記為正值，逆時針記為負值。

1.3統計學處理 同組間視力比較采用χ2檢驗，手術前后散光比較采用配對t檢驗，使用SPSS13．0統計軟件分析，以P<0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者在隨訪期間均未發生眼內感染、眼壓升高、瞳孔變形、黃斑水腫、后發障等并發癥。雖然，術后1 d、1周、1個月、3個月常規檢查，但考慮術后3個月，患者手術切口愈合，SIA相對穩定，IOL位置日趨穩定，故僅討論3個月時檢查結果。

2.1術后視力 術后3個月，兩組術后UCVA均顯著高于術前BCVA，UCVA≥0.5的眼數兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.06，P>0.05)，見表1。

表1 術后視力(n)

2.2屈光狀態 本研究術前平均角膜散光為(2.11±0．83)D，術后3個月殘留散光,實驗組為(0.56±0.33)D，對照組為(0．54±0.32)D，兩組與術前預期殘留散光比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間比較差異亦無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 屈光狀態

2.3TORIC IOL的旋轉穩定性 術后3個月IOL旋轉度數，實驗組為3.79°±2.33°，旋轉范圍是(-6.25°，+7.78°)；對照組為2.75°±1.38°，旋轉范圍是(-4.62°，+6.15°)，兩組旋轉度數比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后3個月兩組旋轉度數小于5°的例數，實驗組40例(93%)，對照組38例(95%)。3個月兩組旋轉度數大于5°的例數，實驗組3例(7%)，其中1例7°，1例9°，1例11°。對照組2例(5%),其中1例7°，1例10°。組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均沒有旋轉度數超過12°的病例。術后3個月旋轉方向比較，實驗組11例(55%)，對照組14例(60.87%)順時針旋轉，組間比例差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

白內障手術在不斷發展和實踐中出現了許多矯正角膜散光的方法。臨床常用的有在屈光力強的角膜子午線上做切口，或同時在切口對側做松解切口，但通過切口來矯正角膜散光的幅度是有限的，Lever和Dahan[5]報道了33例術前角膜散光為1.0～3.0 D的白內障患者，術中采用在角膜陡峭的子午線上做切口加對側角膜的松解切口，術后殘余散光<1．75 D。Sun等[6]對51例術前散光(2．58±0．89)D的白內障患者采用同樣的手術方法，術后殘余散光為1．49 D。此外，在對側角膜松解切口降低了角膜的安全性，且存在視力回退的問題，更不符合微創手術大趨勢的要求。

1994年Shimizu等[7]發明了Toric IOL并應用于臨床，使得白內障摘除與矯正角膜散光同時完成，可預測性強，手術效果穩定，是目前公認的有效可行的手術方法。

本兩組病例術后3個月全眼散光明顯降低，說明Toric IOL具有矯正角膜散光的作用。術后殘余散光與預期殘余散光無明顯差異，說明該Totic IOL預測性強，與Mendicute等[8]及Zuberbuhler等[9]研究結果相似。Acrysof Toric IOL Calculator在線計算器充分考慮了切口位置，SIA對術后散光的影響，為Toric IOL的精確計算和良好的可預測性提供了保證。

Toric IOL矯正散光的效果與其柱鏡軸位準確性密切相關。研究證明，Toric IOL的軸位在預定的位置，則角膜的散光度能按預期效果得到矯正，術后IOL偏離目標位置旋轉1°，其矯正散光的作用就會減少3.3%，旋轉30°，矯正散光作用將完全消失，超過30°反而增加原有的散光度數，并且出現復視、眩光等癥狀[10]。因此，旋轉穩定性成為評價Toric IOL的一個主要指標。影響IOL旋轉穩定性因素很多，包括IOL材料、襻的設計、撕囊口的大小及居中性等。亦有研究提出IOL的初始位置因其重力作用可能影響早期旋轉穩定性[11]。在本研究結果中，對照組旋轉度數低于實驗組，且差異有統計學意義。其原因在于IOL在眼內受引力、囊袋對IOL的摩擦力和支撐力作用。而高度近視眼晶狀體囊袋較大，其懸韌帶通常松弛，因此IOL襻受壓力不平衡，更容易發生旋轉。但在結果中也發現，雖然高度近視并發白內障植入Toric IOL較單純散光白內障易發生旋轉，但實驗組與對照組術后視力比較差異無統計學意義。分析其原因：(1)本研究例數尚少；(2)Toric IOL軸向偏轉超過10°時才影響視力，而僅實驗組有1例,差異不大，所以術后視力無顯著差異。

為了減少術后IOL的旋轉，要注意到以下幾個方面：(1)坐位標記手術切口和散光軸，避免術中體位改變導致的眼球旋轉。(2)術中對稱居中的連續環形撕囊可以減少術后囊袋的不平衡收縮。(3)術中盡量拋光后囊膜及清除IOL后方黏彈劑，輕壓IOL光學部，使之與后囊膜緊貼。Alcon公司的Acrysof Toric IOL應用了Stableforce襻的設計能順應囊袋的大小并保持良好的居中，Acrysof疏水性材質具有較高的黏附性，能與后囊膜緊密相貼，減少了IOL的自然旋轉。

本研究術后隨訪3個月，結果顯示Acrysof Toric IOL旋轉平均在(5.395±1.227)°，并且93%的病例旋轉在5°以內，說明該IOL在囊袋內有良好的穩定性。Weinand等[12]的相關研究也提示Acrysof Toric IOL具有良好的旋轉穩定性。

總之，Acrysof Toric IOL矯正散光效果確切，術后裸眼視力明顯提高，旋轉穩定性良好，遠期效果穩定，尚未發現與之有關的并發癥，是一種有效矯正高度近視并發白內障合并角膜散光的治療方法。但是本研究的時間尚短，病例數較少，需要更長時間的術后觀察，并對更多的病例進行分析。

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