ICU產ESBLs肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌醫院內感染臨床危險因素分析

劉 勇,曹 霖

(四川省遂寧市中心醫院ICU 629000)

超廣譜β-內酰胺酶(the extended- spectrum β-lactamases ，ESBLs)是絲氨酸蛋白酶的衍生物，是細菌染色體外的蛋白質,它可以水解頭孢菌素、青霉素及單環菌素等廣譜抗生素中的β-內酰胺環而使抗生素失活。肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌是ICU醫院內感染常見病原菌，而產ESBLs肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌具有較高的交叉耐藥性和多重耐藥性，這種特性可通過耐藥質粒傳遞給其他細菌[1]，從而引起對頭孢、喹諾酮、氨基糖苷類等多種常用抗菌藥物耐藥，增加患者住院時間、治療費用與病死率，為導致醫院內感染暴發的危險菌株。因此，本文深入分析與產ESBLs菌株感染相關的危險因素，為改進臨床治療方案、控制ICU醫院內感染提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院ICU 2009年1月至2011年10月共收治患者4 521例，選擇發生產ESBLs肺炎克雷伯菌或大腸埃希菌感染的38例患者為觀察組，其中，男29例，女9例；年齡(62.31±21.61)歲；原發感染部位：肺部29例，胸腔1例，腹腔4例，血/深靜脈導管2例，尿路2例；死亡16例。發生非產ESBLs肺炎克雷伯菌或大腸埃希菌感染的52例患者為對照組，男39例，女13例；年齡(63.23±20.20)歲；原發感染部位：肺部46例，胸腔2例，腹腔2例，血/深靜脈導管1例，尿路1例；死亡12例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：參照國家衛生部2001 年制訂的《醫院內感染診斷標準(試行)》[2]，以入ICU 48 h后發生的感染為ICU醫院內感染(根據臨床表現、實驗室檢查結果、微生物檢驗報告、體溫、影像學等資料確診)。排除標準：僅有細菌培養陽性而無臨床癥狀患者予以排除。

1.2方法

1.2.1菌株鑒定與藥敏試驗 嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行[3],采用法國生物梅里埃公司生產的ATB微生物半自動分析儀和腸桿菌科細菌鑒定試劑盒(API 20E)進行菌株鑒定。藥敏試驗及ESBLs的測定，同樣采用梅里埃公司ATB PSE5藥敏試劑條，并嚴格按照操作說明書進行結果判讀。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922,肺炎克雷伯菌ATCC700603(ESBLs)。

1.2.2納入的危險因素 包括年齡大于60歲[4]、昏迷、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、消化道功能障礙(不能耐受腸內營養)、使用激素、使用抑酸劑、低清蛋白血癥、機械通氣、聲門下吸引、氣道內插管、動靜脈置管、留置尿管、使用頭孢類抗菌藥物大于3 d、兩種以上抗菌藥物聯合使用、入院至標本陽性時間、ICU住院日數 (以入ICU日期至陽性標本送檢日期計算)。

1.3統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件分析，計量資料用t檢驗，非正態分布者用秩和檢驗；將調查項目賦值成為二分類或多分類的計數資料用χ2檢驗，進行單因素分析。多因素分析：將17項危險因素進行二分類Logistic回歸分析，計算比值比(OR)及95%可信區間(95%CI)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌感染單因素分析 對17個變量應用χ2檢驗及秩和檢驗進行單因素分析，其中昏迷、聲門下吸引、聯合使用抗菌藥物、ICU住院日數4個因素兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌感染單因素分析

續表1 肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌感染單因素分析

-：此項無數據。

表2 產ESBLs肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌多因素分析

2.2產ESBLs肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌多因素分析 通過17個變量進行Logistic二分類回歸分析，發現昏迷、聲門下吸引、聯合使用抗菌藥物、ICU住院日數是產ESBL的獨立危險因素，見表2。

3 討 論

近年來流行病學資料顯示，由于各種抗菌藥物廣泛使用與危重患者的長時間住院，發生多重耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌醫院內感染日益增多，本院近三年ICU產ESBLs菌株院內感染患者較非產ESBLs死亡率有更高的趨勢，對于此類多重耐藥菌，僅調整抗菌藥物來處理產ESBLs菌株感染也許是不夠的，也許從多重耐藥菌易感相關危險因素著手，采取綜合措施進行預防、治療，可以降低ESBLs菌株院內感染。

ICU大多數患者都存在不同程度意識障礙，特別是處于疾病急性期或重癥顱腦損傷患者往往處于昏迷狀態，此類患者的氣道保護功能下降，胃內容物與咽部分泌物容易進入氣道，并且此類患者長期臥床，咳嗽反射變弱，黏液纖毛運動功能降低或喪失，痰液易在患者背部積聚，雙下肺實變不張十分常見。本文中，患者昏迷為產ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染的獨立危險因素之一(P<0.01)，國內相關文獻也有類似報道[5]。對于此類患者，除治療原發病改善意識狀況之外，還應做好氣道保護措施，如早期氣管切開、加強肺部體療、俯臥位通氣[6]、適時纖維支氣管鏡肺泡灌洗等。

而對于ICU應用呼吸機、氣管插管、氣管切開患者及處于意識障礙狀態患者應盡可能建立或加強聲門下吸引。本文發現聲門下吸引與產ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌呈負相關，原因可能為含大量細菌的分泌物滯留于聲門下與導管氣囊之間，而這些分泌物及細菌往往會滲透至下呼吸道，如不進行聲門下吸引，容易造成患者肺部感染的遷延不愈。Lacherade等[7]多中心隨機對照試驗顯示良好引流聲門下分泌物可顯著減少呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發生率。此外，Muscedere等[8]研究表明，聲門下吸引不僅能降低VAP發生率，同時也可減少機械通氣時間與ICU住院日數。因此，對于需要機械通氣的意識障礙患者，使用帶聲門下吸引功能的氣道內插管或早期氣管切開可能更有利于氣道保護。

入住ICU患者往往感染較重，在不能確定病原體的前提下，需要第一時間經驗使用抗菌藥物以挽救患者生命，聯合用藥多為臨床醫師控制重癥感染的常用手段之一，但聯合用藥可能為產ESBLs菌株的危險因素之一。早做微生物學篩查，并根據微生物學報告盡早選用單種藥物抗感染可能會減少ESBLs菌感染，而國內文獻類似報道較少，仍需更多證據支持。

縮短ICU住院時間、提高患者周轉率也許是控制ICU醫院內感染的有效措施之一[9]，入住ICU以及ICU住院時間較長已證明是發生醫院內感染的危險因素，本文發現ICU住院時間(以入ICU日期至陽性標本送檢日期計算)為產ESBLs肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌的危險因素。對于病情十分危重、估計ICU住院時間較長的患者，如能在陽性培養結果出現之前入住隔離病房，嚴格做好手衛生并處理好患者體液與分泌物，也許可以減少或預防耐藥菌在重癥患者之間傳播。

綜上所述，在目前國內ICU細菌耐藥率日益增加的情況下，本文認為控制以上危險因素可能有利于減少產ESBLs菌ICU醫院內感染，而提高患者救治成功率，但仍需要多中心臨床研究進一步證實。

[1]羅燕萍,張秀菊,徐雅萍,等.產超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的分布及其耐藥性研究[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(1)：101-104.

[2]中華人民共和國衛生部.醫院內感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志，2001,81(5)：314-320.

[3]葉應嫵,王琉三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].3版.南京:東南大學出版社,2006：100-108.

[4]葉楓，鐘淑聊，張天托，等.產超廣譜β內酰胺酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌醫院感染肺炎的臨床特點及危險因素[J].中國抗感染化療雜志，2004，4(2)：97-99.

[5]許春，白玉蘭，褚云卓.產超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌感染的危險因素[J].中華傳染病雜志，2007，25(8)：463-465.

[6]Wright AD,Flynn M.Using the prone position for ventilated patients with respiratory failure:a review[J].Nurs Crit Care,2011,16(1):19-27.

[7]Lacherade JC,De Jonghe B,Guezennec P,et al.Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia:a multicenter trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,182(7):910-917.

[8]Muscedere J,Rewa O,McKechnie K,et al.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med,2011,39(8):1985-1991.

[9]俞錫燦，朱美英，張筱蓉.ICU產超廣譜β-內酰胺酶細菌醫院感染危險因素及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(8)：1177-1179.