食管癌切除主動脈弓上與弓下吻合術的療效分析

竇萬強，蘇瑞婷，胡敦蓉

(揚州大學附屬中國醫藥城普濟醫院胸外科，江蘇泰州 225300)

我國是食管癌高發國家，外科手術是主要治療手段，食管癌手術方式較多，合理的術式應盡可能滿足腫瘤徹底切除及引流淋巴結的徹底清掃，降低手術并發癥。本研究主要是比較經左胸食管癌切除主動脈弓上吻合術與弓下吻合術兩種術式的臨床療效，以期對食管癌的外科治療有指導意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2001年4月至2006年4月行食管-胃主動脈弓上吻合術及弓下吻合術的胸段食管癌病例資料，納入標準：(1)為了組間比較的可靠性及準確性，病理均為鱗癌且單一手術，輔助放、化療及姑息性切除的病例未統計在內；(2)手術方式為經左胸食管癌切除主動脈弓上吻合術及弓下吻合術；(3)吻合方式為食管-胃端側器械吻合。滿足分析條件的病例共314例，將其分為主動脈弓上吻合組(弓上組)和主動脈弓下吻合組(弓下組)。弓上組208例，男124例，女84例；年齡(61.5±13.5)歲；TNM分期，N021例、N1a59例、N1b83例、N229例、N316例。弓下組106例，男67例，女39例；年齡(64.5±15.2)歲；TNM分期，N015例、N1a28例、N1b44例、N211例、N38例。兩組在年齡，性別及P-N(食管癌國際TNM分期標準第7版)方面均差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 弓上組：手術方式為經左胸食管癌切除主動脈弓上吻合術；弓下組：手術方式為經左胸食管癌切除主動脈弓下吻合術。比較兩組患者的手術情況、術后并發癥及5年生存率，并對N0-1及N2-3進行單變量分析。

1.3統計學處理 生存分析采用Kaplan-Meier方法描述生存過程，單變量分析采用Log-Rank檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

弓上組手術時間明顯長于弓下組，淋巴結清掃數弓上組明顯多于弓下組，上切緣癌殘留率弓上組明顯低于弓下組(P<0.05)，兩組術后院內死亡率、吻合口瘺發生率及5年生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組總的5年生存率分別為21.2%和25.4%，差異無統計學意義(P>0.05)，但對于單變量N0-1的患者，弓上組(n=163)的生存率優于弓下組(n=87)， 5年生存率分別為37.2%和10.1%(P<0.05)。而N2以上的患者兩組5年生存率均為0%，差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1～3。

圖1 兩組患者總的生存曲線

圖2 兩組N0-1患者生存曲線

圖3 兩組N2-3患者的生存曲線

3 討 論

近年來食管癌的診治水平不斷提高，但食管癌5年生存率僅為23%～25%。本研究結果顯示，兩組5年生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)，與相關報道一致[1]。淋巴結轉移數目是影響患者術后生存的重要因素[2-6]。淋巴結清掃徹底與否是影響食管癌預后的獨立因素之一[7-11]。食管癌國際TNM分期標準第7版(2009)推薦手術至少應摘除12枚淋巴結。本組結果顯示，兩組總的5年生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組N0-1的患者5年生存率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而N2-3的患者5年生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與de Manzoni等[12]的研究結果符合。因此為提高患者的療效，延長生存期，選取恰當的根治術，提高淋巴結清掃率是食管癌治療之關鍵。

弓上吻合與弓下吻合對肺功能及胃排空都有顯著影響[13-14]。弓上吻合需要“越弓”技術，故手術時間較弓下吻合長，有學者認為手術時間大于5 h是食管癌術后呼吸功能不全的高危因素[15]。關于食管癌切緣的安全切除長度，一般認為切緣距腫瘤不應少于5 cm，弓上吻合需要“越弓”切除，因此切緣癌殘留率較弓下吻合低。有學者認為腫瘤位置越高，吻合口瘺的發生率越高[16]，本組資料顯示弓上吻合與弓下吻合在吻合口瘺發生率方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

因此對于有明確手術指征的胸段食管癌，全身狀況允許，宜選擇弓上吻合，以提高長期生存率；而對于手術耐受力差，合并心肺基礎疾病，同時腫瘤較小，位置較低的患者，可選擇弓下吻合以減少手術創傷，提高手術安全性。

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