PS聯合NIPPV救治新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察

李雪蓮，劉 蕾，李 絲，史 源

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所兒科，重慶 400042)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)多見于早產兒，主要由于其肺發育不成熟，產生或釋放表面活性物質(pulmonary surfactant,PS)不足，引起廣泛的肺泡萎陷和肺順應性降低所致，胎齡越小，發病率越高。PS替代療法聯合氣管插管機械通氣已被證實可以降低NRDS患兒的病死率。但對于部分NRDS患兒，氣管插管雖然能有效改善呼吸卻也增加了患兒院內感染等并發癥的機會及拔管后再次插管的概率[1]。2011年1～9月，本院采用PS替代療法聯合經鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)治療38例NRDS患兒，取得了滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 NRDS患兒38例，男21例，女17例；胎齡29+1 d～40+2 d周，平均35+4 d周；體質量1.28～3.45 kg，平均(2.89±0.92)kg。所有患兒生后1～6 h出現呼吸困難，呈進行性加重，伴鼻翼扇動、嘴唇發紺、三凹征及呻吟。血氣分析提示低氧血癥(PO2<60 mm Hg)和(或)高碳酸血癥(PCO2>50 mm Hg)。X線胸片提示：Ⅰ級為肺野呈細網格狀及顆粒狀陰影(13例)；Ⅱ級為病變有融合成小斑片狀，支氣管充氣征越過心臟邊緣，心緣膈面尚清晰(12例)；Ⅲ級為肺野呈毛玻璃狀，心影邊緣和橫膈面模糊不清(9例)；Ⅳ級表現為“白肺”，肺泡幾乎完全萎縮，實變，肺野一片增白，心緣及膈面邊緣難辨(4例)[2]。

1.2方法

1.2.1治療方法 患兒出現呼吸困難，呈進行性加重，伴鼻翼扇動、嘴唇發紺、三凹征及呻吟等癥狀，立即給予NIPPV輔助呼吸。行床旁胸片及血氣分析確診NRDS后立即給予氣管插管經氣管內滴入PS(珂立蘇70 mg/kg)，用藥后拔除氣管插管繼續給予NIPPV輔助呼吸，必要時可多次給藥。并在用藥后1、4、8、24 h分別記錄患兒生命體征及血氣分析各項指標。

1.2.2評價方法 治療過程中密切監測患兒生命體征，觀察其臨床表現有無改善，并比較治療前后患兒各指標變化。

1.3統計學處理 利用SPSS13.0統計軟件分析，各時間點數據的比較應用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

20例患兒在應用NIPPV與PS聯合治療后1～6 h發紺明顯緩解，呻吟、膚色、三凹征等臨床表現及癥狀明顯改善；4例患兒因病情無明顯緩解再次用PS 1次，均于用藥后24 h內病情明顯緩解；4例患兒因病情進行性加重改為氣管插管機械通氣。與治療前比較，患兒心率、呼吸頻率及PaCO2明顯降低，PaO2明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后1、4、8、24 h各個時間點比較，患兒心率、呼吸頻率、PaCO2均呈下降趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)；治療后4、8、24 h PaO2較治療后1 h明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，但治療后4、8、24 h之間差異無統計學意義(P>0.05)；治療后各時間點比較，pH值呈上升趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 治療前后各指標比較±s)

▲：P<0.05，與治療前比較；★：P<0.05，與治療后1 h比較。

3 討 論

NRDS是導致新生兒尤其是早產兒早期死亡的重要原因，據報道早產兒發病率為10%～16%，胎齡小于28周者發病率高達60%～80%，是早產兒圍生期死亡的重要原因[3]。PS的早期應用是關鍵，必要時可重復應用[4]。機械通氣與PS聯合應用大大提高了NRDS的救治成功率。PS中卵磷脂具有降低肺泡表面張力,維持肺泡穩定性等作用,PS中蛋白質具有抗氧化、 抗感染、 調節免疫反應、 促進肺內異物顆粒排除及減輕彈性蛋白酶所致的肺損傷作用[5]。給予外源性PS替代 已成為NRDS的常規治療，已有20余年[6-7]。對于一些病情較重的NRDS患兒，氣管插管后雖然能有效緩解患兒的呼吸，隨之帶來的并發癥也嚴重威脅患兒的治愈率及愈后。NIPPV是可被廣泛應用的持續氣道正壓通氣(CPAP)的增強，NIPPV也可涵蓋相似或類同的稱謂，包括經鼻咽同步間歇指令通氣(NPSIMV)和經鼻雙通道正壓通氣(N-BiPAP)[8]。 本結果表明，對于部分可能需要氣管插管的NRDS患兒，NIPPV能明顯改善其心率、呼吸頻率及血氣分析各項指標，及時控制患兒病情，減少了因氣管插管而帶來的嚴重并發癥以及拔管后再次插管的概率。孫眉月[9]研究結果顯示，NRDS治療中使用PS，不僅可減少NRDS的發生率，而且可以降低NRDS的病情程度，減少機械通氣的時間，減少肺炎、顱內出血、肺出血、支氣管肺發育不良等并發癥的發生。

醫護的密切配合，掌握好給藥時機，選擇合適的氣管插管和適當的插管位置，使藥物在肺部均勻分布，嚴格的操作規范，精心的護理是保證PS治療NRDS成功的關鍵[10]。因此，在用藥過程中嚴格無菌操作、預防感染，保持患兒呼吸道通暢，任何操作都做到小心輕柔，保持NIPPV氣道壓力，密切觀察患兒病情變化，最大的發揮NIPPV輔助通氣的作用，增強PS療效，使以往需要氣管插管才能救治的患兒在NIPPV輔助通氣情況下得到成功救治，可進一步提高NRDS患兒的存活率。

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