肘前外側入路切開復位治療兒童嚴重型肱骨髁上骨折159例

鄭 超，李 明

(重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科中心 400014)

肱骨髁上骨折是指發生于肱骨內、外髁以上的肱骨遠端骨折，約占兒童肘部骨折的75%[1]。治療方法主要有閉合手法整復石膏托固定、皮牽引、骨牽引、閉合復位經皮克氏針固定、切開復位克氏針固定等。本文回顧性分析159例嚴重型肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折)采用肘前外側入路切開復位克氏針內固定及石膏外固定治療情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007～2010年本院收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒159例，其中，男113例，女46例；年齡3～11歲，平均5.8歲。右側125例，左側34例。受傷至入院時間：2 h～8 d。均為無手法復位條件或手法整復不滿意，而行手術治療。骨折類型，見表1。

表1 159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒一般資料(n)

1.2方法 在靜脈復合麻醉加臂叢阻滯麻醉下，患兒取仰臥位，患肢外展，止血帶于上臂中上1/3處充氣加壓。沿肱二頭肌外側緣，自肘橫紋向外上方做一長約3～5 cm的斜切口，分離皮下組織和深筋膜，由肱橈肌和肱二頭肌的肌間隙鈍性分離進入，清除骨折斷端軟組織和血凝塊，充分暴露骨折端。拇指固定骨折近端，并使患肘于屈曲位牽拉復位。由肱骨外髁打入第1枚克氏針，直徑1.5～2.0 mm，方向與肱骨干縱軸成45°角，向后25 ℃形臂X線觀察克氏針位置和骨折對位、對線情況，并引導鉆入第2枚克氏針。由內髁進針時，拇指應確切觸及內上髁，并滑動至尺神經溝處保護尺神經。肘部腫脹明顯時可稍伸直患肘，使尺神經向后滑動，必要時在內髁處做1 cm切口以充分暴露并保護尺神經，穿針時注意小指有無異常活動，克氏針穿過對側骨皮質后退針1～2轉，避免醫源性尺神經損傷。克氏針交叉點在鷹嘴窩上方或骨折線上，C形臂X線再次確認骨折復位情況及克氏針位置、提攜角。根據不同的需要，進針方式還可選取外側2枚平行進針、外側2枚交叉進針、外側2枚輻射進針、3枚交叉進針、3枚外側進針等(典型病例如圖1)。屈肘60°位石膏后托固定。術后第3天換藥并更換1次石膏，第7天再次更換石膏并改為屈肘90°功能位固定。定期隨訪，3～4周骨折愈合理想后去除克氏針及石膏托，逐漸進行功能訓練。

A～D：Gartland Ⅲ肱骨髁上骨折術前；E：內外兩側交叉克氏針固定術后；F：外側2枚平行克氏針固定術后；G：外側2枚交叉克氏針固定術后；H：內外3枚交叉克氏針固定術后。

2 結 果

本組159例，隨訪6個月至3年，平均2.8年。傷后有神經癥狀者，神經功能多在3個月內恢復。無斷針、脫針、針道感染，無骨不連及骨筋膜室綜合征發生。發生肘內翻2例，但肘關節屈伸功能基本正常。依據Flynn等[2]標準進行評價，優135例，良16例，可5例，差3例，優良率為94.97%，肘內翻2例。159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒進針方式與療效評價見表2，傷后至手術時間與療效，見表3。

表2 159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒進針方式與療效評價

表3 159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒手術時間與療效關系

3 討 論

3.1手術指征 肱骨髁上骨折應首選保守治療。Kaiser等[3]認為手法整復石膏托固定治療GartlandⅠ、Ⅱ型骨折療效滿意，復位不穩定者可行經皮克氏針內固定術，效果滿意[4-5]。而對于Gartland Ⅲ型骨折則主張手術治療[6]。傷后肘部有不同程度的腫脹，多次手法復位易加重腫脹，早期屈肘位固定易造成患肢血供障礙，甚至出現骨筋膜室綜合征，同時，手法復位可能出現軟組織卡壓、嵌插等醫源性損傷，尤其對于骨折端分離、旋轉明顯的病例，不易解剖復位或穩定性差，導致術后畸形愈合[7-8]。作者認為，對于疑有神經血管損傷、開放性骨折、多次手法整復失敗、試行閉合復位經皮克氏針內固定失敗或復位后不穩定的Gartland Ⅲ型骨折，應早期予以切開復位克氏針內固定術治療。

3.2手術時機 手術一般在傷后12 h內，或等待5～7 d患肢消腫后進行。骨折后的肢體腫脹期內，暫時的石膏固定會加重肢體缺血，有發生骨筋膜室綜合征的風險，而固定不穩定又可能因骨折斷端的微動而造成醫源性損傷。因此，對于開放性骨折、有血管神經損傷可能的患兒，應在入院后急診手術，而對于其他具有手術指征的患兒，也應盡量于12 h內手術，能夠縮短住院時間，減少患兒痛苦，避免一些并發癥的發生。

3.3術式選擇

3.3.1手術入路 肱骨髁上骨折的手術入路包括肘內側入路、肘后入路、肘前外側入路等，各種手術入路均有一定的優勢和局限性，應根據骨折類型、局部軟組織損傷情況等因素綜合分析，進行個性化選擇。(1)肘內側入路：肘內側入路切口小，組織損傷少，適用于疑有尺神經損傷和尺偏型骨折的病例。但手術時需解剖出尺神經，操作復雜，且易造成醫源性尺神經損傷和關節囊的損傷。同時，由于切口較小，不能充分暴露橈側骨皮質，穿針時對操作者的技術要求較高。(2)肘后入路：肘后側入路可用于肘后側不穩定骨折、粉碎性骨折、骨折斷面較高的骨折。但此入路不能顯露肘前解剖結構，不利于肘前肌肉、血管、神經損傷的探查及修復。伸直型骨折一般后側骨膜相對完整，肘后入路對后側骨膜的操作，易引起骨折端的血供障礙，影響骨折愈合。同時，此入路對肱三頭肌損傷較大，并易傷及關節囊，術后易發生肌肉粘連、攣縮，以及關節活動障礙，目前在兒童已不作為首選入路[9]。(3)肘前外側入路[10]：肘前外側入路從肱橈肌和肱二頭肌的肌間隙鈍性分離進入，不需打開關節囊。骨折斷端顯露充分，既能夠探查及修復肘前肌肉、血管及神經損傷，又能夠在直視下糾正旋轉和移位，使復位和固定更充分。同時此入路能充分減壓，緩解肘前骨筋膜室壓力，有效地防止骨筋膜室綜合征的發生。由于肱骨髁上骨折伸直型偏多，肘前軟組織張力高、損傷重，多合并血管、神經、肌肉損傷，因此，本院自2000年開始將肘前外側入路作為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的首選手術入路。本研究中有37例合并血管或神經損傷，經此入路探查和修復，必要時向內下延長切口，均獲得滿意療效。(4)其他入路：肘前正中橫切口易傷及肘前血管、神經和肌腱，且不利于暴露肘后結構；肘內外聯合切口不利于肘前減壓，且不便于對疑有血管神經損傷的病例進行探查，目前均不作為首選入路。

3.3.2內固定方式 克氏針內固定方式有多種，本組病例中采內外兩側交叉進針、外側2枚平行進針、外側2枚輻射進針、外側2枚交叉進針、3枚交叉進針等方式，療效對應情況如表2所示。其中，內外兩側交叉進針、外側2枚輻射進針和外側2枚平行進針，優良率較高。外側2枚交叉進針和3枚交叉進針方式優良率偏低，一方面，3枚交叉進針的患兒，骨折多屬于粉碎性骨折、開放性骨折，局部軟組織損傷重，骨折移位和旋轉明顯，骨折固定穩定性差，易造成術后畸形愈合；另一方面，此兩組病例較少，抽樣誤差相對較大，與其他組的治愈率可比性不大。有學者認為外側2枚平行進針方法，進針位置應位于外側髁上脊的后方，以保護橈神經[11]，對于外側傾斜型的肱骨髁上骨折是較為理想的方式。Larson等[12]研究發現肱骨內側柱完整病例予以內外兩側交叉進針和外側2枚輻射進針方式穩定性較差，而外側2枚輻射加內側1枚交叉進針方式穩定性最好。可見，各種固定方式均有一定的適用范圍，關鍵在于復位是否穩定，固定后能否防止遠端旋轉和減少醫源性損傷。應根據具體骨折類型進行個性化選擇。

3.4術后隨訪方案 患兒術后1周內上肢水腫逐漸消退，上肢直徑有明顯變化，石膏易松動，在上肢活動、肌肉收縮等影響下，易造成骨折端移位和畸形愈合。本院常規在術后第3天為患兒更換1次石膏，繼續保持屈肘60°位石膏托固定，第7天再次更換石膏并改為屈肘90°功能位固定。定期隨訪，3～4周骨折愈合理想后去除克氏針及石膏托，逐漸進行功能訓練。

3.5并發癥的預防

3.5.1骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合征及其所致的缺血性攣縮(Volkmann攣縮)是治療初期較為嚴重的并發癥。Leksan等[13]報道，通過閉合手法整復、石膏或小夾板固定等方法治療的肱骨髁上骨折病例，Volkmann攣縮發生率高達3.00%。兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折肘部腫脹明顯，反復手法整復易加重肢體腫脹，復位后予以肘功能位固定，均不同程度的造成了前臂的缺血，而固有血管損傷、骨折端對血管的壓迫也加重前臂缺血。肘前外側入路能夠對肘前部充分減壓，恢復局部解剖關系，在直視下解除血管壓迫，術后予以屈肘60°石膏固定，術后7 d局部腫脹消退，改為肘功能位固定，有效避免骨筋膜室綜合征的發生。本院嚴格把握手術指征，術后加強石膏護理，所有就診患兒未發生1例骨筋膜室綜合征。

3.5.2肘內翻 肘內翻是最常見的遠期并發癥。周根欣等[14]報道肘內翻發生率為25.00%～33.00%。多數學者認為肘內翻是由骨折遠端重力性尺偏作用所引起的。本組病例中發生肘內翻2例，均為尺偏型骨折，內側柱不穩定，易造成愈合過程中的尺偏，同時此2例患兒術后1個月內未堅持隨訪，復診時石膏松動，也是引起肘內翻畸形的重要原因。因此作者認為，術前充分評估骨折類型及穩定性。術中選擇恰當的進針方式、避免向尺側過枉矯正，術后予以確切有效的外固定是預防肘內翻發生的關鍵。對于橈偏型病例，復位時盡量使前臂旋后并達解剖復位，而對于尺偏型病例，復位時使前臂旋前并過往矯正維持在輕度橈偏位。

3.5.3肘關節功能障礙 肘關節功能的恢復有賴于肘關節完整性的保持和術后積極的功能訓練，肘前外側入路較其他入路能夠更好地避免關節損傷，一定程度上為確保良好的肘關節功能提供了條件。Zionts等[15]報道，未經正規功能訓練的患兒，術后第6周，肘關節功能僅能恢復至正常功能的72.00%，而術后第52周才能恢復至98.00%。本組病例中有1例患兒在術后1個月取出克氏針，但家屬未遵醫囑指導患兒進行功能恢復訓練，術后3個月回院復診時，肘功能屈伸明顯受限，屈曲僅為125°，欠伸20°。因此，術后第7天及時恢復肘關節功能位石膏托固定，4～8周X線攝片提示骨痂足夠多、骨折線基本消失時除去內、外固定，在醫生的指導下進行循序漸進的功能訓練至關重要。

綜上所述，肘前外側入路切開復位克氏針內固定術具有顯露充分、操作方便安全、易于探查和減壓、術后并發癥少等優點，對于兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，應嚴格把握手術指征，早期手術治療。選擇恰當的固定方式、早期在醫生的指導下進行循序漸進的功能鍛煉，是提高手術療效、減少并發癥發生的有效途徑。

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