腸外營養結合生長抑素治療術后早期炎性腸梗阻的療效分析

劉 勇（四川省內江市東興區第二人民醫院外一科 641000）

術后早期炎癥性腸梗阻（early postoperative inflammatory ileus，EPII）是一種特殊類型腸梗阻，指腹部手術后的早期，一般在術后2周內，出現一種機械與動力性并存的粘連性腸梗阻，原因多為腹部手術創傷、腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出［1］。臨床長期以來對其認識不足，傳統保守療法在短期內難以有效，甚至會導致不必要的手術。因此，對其正確地診斷及合理的治療十分重要。為探討更為有效的治療方法，對本院22例腹部手術后炎性腸梗阻患者給予早期腸外營養加用生長抑素治療，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院普外科2010年1～12月收治的EPII患者22例，為治療組，其中男15例，女7例；年齡16～72歲，平均（41.53±12.72）歲；其中急性闌尾炎并穿孔術后7例，上消化道穿孔術后6例，外傷性腸破裂術后4例，結腸癌術后5例；術后發生腸梗阻時間4～20 d，平均（12.25±3.72）d。以2009年1～12月收治的EPII患者21例為對照組，其中男16例，女5例；年齡18～71歲，平均年齡（44.26±14.61）歲；其中急性闌尾炎并穿孔術后6例，上消化道穿孔術后6例，外傷性腸破裂術后5例，結腸癌術后4例；術后發生腸梗阻時間4～23 d，平均（13.53±3.97）d。兩組患者在性別、年齡及發病原因等方面的差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 有近期腹部手術史；術后出現排氣排便，但進食后出現腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便，伴有不同程度的惡心、嘔吐；查體腹脹明顯，未見明顯的腸型及蠕動波、腸鳴音減弱；行腹部立位平片及腹部CT檢查提示有不全性腸梗阻，小腸壁提示廣泛水腫、增厚，腸腔內積液，腹腔內有不同程度的滲出；排除絞窄性腸梗阻。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 （1）常規禁飲食、持續胃腸減壓、補液、維持水鹽電解質及酸堿平衡等；經外周深靜脈置管或鎖骨下靜脈置管施行全胃腸外營養，總熱量為25～30 kca·kg－1·d－1，蛋白質為0.8～1.2 g·kg－1·d－1，葡萄糖2～4 g·kg－1·d－1。（2）給予生長抑素奧曲肽，首次0.1 mg皮下注射，然后以0.025 mg／h的速度持續微量泵入，連用3～7 d。

1.3.2 對照組 采用常規療法，持續胃腸減壓、補液、維持水鹽電解質及酸堿平衡等；經外周深靜脈置管或鎖骨下靜脈置管施行全胃腸外營養，方案同治療組。

1.4 統計學處理 數據使用SPSS14.0統計軟件進行分析，計數資料采用檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較 治療組中治愈19例，3例（13.64%）保守治療無效而行手術治療；對照組21例中治愈12例，9例（42.86%）保守治療無效而行手術。可見治療組手術率低于對照組，經比較，χ2＝4.560，P＝0.033＜0.05，差異具有統計學意義。

2.2 兩組臨床癥狀的比較 治療組治愈19例與對照組治愈的12例中，每日胃腸減壓量及肛門排出時間比較，治療組均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胃腸減壓量及肛門排氣時間比較（）

表1 兩組胃腸減壓量及肛門排氣時間比較（）

組別 n 胃腸減壓量（mL／d） 肛門排氣時間（d）19 407.23±65.48 6.82±2.51對照組 12 778.18±123.84 11.57±3.74 P＜0.05 ＜0.05治療組

3 討 論

EPII是術后腸梗阻的一種特殊形式，主要發生在腸內污染嚴重、腹腔內炎癥水腫嚴重的患者。表現為術后早期出現的胃腸道動力學障礙，出現進食后不適應，腸道通氣時間延遲。通常認為其發生機制為：手術操作破壞了腹膜和腸管的完整性；腹腔內異物及壞死組織導致大量的炎性滲出，使機體處于持續應激防御狀態，神經及體液、細胞因子作用導致病灶及周圍腸管出現腹膜及腸管免疫反應，釋放大量的細胞因子和炎癥介質，引起腸道交感神經反射興奮，迷走反射抑制，致使腸管蠕動減弱或消失，出現胃腸道動力學障礙；細胞因子和炎癥介質引起腸壁充血水腫，腸腔狹窄，纖維蛋白滲出，形成大量的手術后腸粘連［2-3］。

在治療上，對腸梗阻早期是以禁食、胃腸減壓、潤腸通便及全胃腸外營養支持的保守治療為重點，通常48～72 h保守治療無效時，則選擇手術。隨著對EPII認識的加深，治療原則以營養支持為主的非手術治療為主［4］；由于其主要病因是炎癥和粘連，因此切忌盲目的手術，隨著炎癥的消退、滲出液的吸收，腸壁水腫會逐漸的減輕，而這個過程往往大于48～72 h，如果盲目地剖腹探查，此時腸管水腫粘連嚴重，手術不僅不能解除梗阻，反而會增加腸管損傷，加重粘連，增加術后腸梗阻、腸瘺和腹腔感染的發生率［5］。因此在治療上，首選禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養為基礎的綜合治療，維持水、電解質與酸堿平衡，減小腸道內丟失體液，糾正負氮平衡，保持良好的營養狀態，糾正低蛋白血癥，促進腸壁水腫的恢復，恢復腸道功能，減少并發癥。可見準確的診斷是選擇治療原則的關鍵。作者總結診斷要點為：（1）明確的手術史，腹腔內有嚴重感染史和較大創傷史，一般術后2周左右發病。（2）癥狀上，腹痛不顯著，腹脹可為彌漫性或局限性，無明顯腸型和蠕動波。（3）查體，觸診通常無明顯腸袢及包塊；腸鳴音減弱或消失，無金屬音或氣過水音。（4）輔助檢查，血常規中性粒細胞在正常范圍內或略高；立位腹部X線片示氣液平面，腹部CT示腸壁水腫增厚、腸管擴張及氣液平面。（5）嚴密動態觀察腹部癥狀、體征及影像學檢查的變化，需要與內疝、腸扭轉、吻合口狹窄等因素造成的術后早期機械性腸梗鑒別。

隨著研究的深入，在治療方法上，生長抑素已逐漸廣泛運用于臨床，在營養支持的同時，有效減小體液在胃腸道的丟失。本次研究中，在營養支持的同時，運用生長抑素奧曲肽，結果顯示，治療組手術率低于對照組；治療組每日胃腸減壓量及肛門排出時間均低于對照組，差異均有統計學意義。生長抑素能有效抑制胃腸道激素釋放，減少胃腸道消化液的分泌及腸內炎性滲出，同時也減輕腸腔消化液大量積聚所導致的腸管擴張、減輕壓迫導致的缺血改變，減輕腸壁水腫，維持了腸黏膜的完整性，促進腸壁血液循環及胃腸動力的恢復［6］。作者選用的奧曲肽是人工合成的8肽化合物，為14肽人生長抑素類似物，作用時間更長，能有效減少胃腸道分泌量、降低腸黏膜通透性以及促進腸黏膜對消化液的吸收［7］。

綜上所述，對手術中腹腔污染嚴重、廣泛粘連的患者，要警惕術后早期炎性腸梗阻的發生。對其采用保守治療為主的治療方式，注意區別機械性腸梗阻，不要盲目的手術。在常規治療的基礎上，采用營養支持及生長抑素治療，能有效促進腹腔內炎癥的消退、胃腸道動力的恢復，明顯降低手術率，效果良好。

［1］朱維銘，李寧.術后早期炎性腸梗阻的診治［J］.中國實用外科雜志，2000，20（7）：387.

［2］Sehwarz NT，Beer Stoh D，Simmons RL.Pathogenesis of paralytic ileus：intestinal manipulation opens a transient pathway between the intestinal lumen and the leukocytic infiltrate of the jejunal muscularis［J］.Ann Surg，2002，235（1）：31.

［3］Holmdahl L，Kotseos K，Bergstr?m M，et al.Overproduction of transforming growth factor－beta1（TGF－beta1）is associated with adhesion formation and peritoneal fibrinolytic impairment［J］.Surgery，2001，129（5）：626－632.

［4］程啟厚.營養支持在術后早期炎性腸梗阻中的作用［J］.中國現代臨床醫學雜志，2007，6（4）：64－65.

［5］趙明偉.術后早期炎性腸梗阻10例臨床分析［J］.海南醫學院學報，2008，14（4）：406.

［6］唐毓林，葉海洪，李振洪，等.生長抑素（施他寧）在結直腸術后早期炎性腸梗阻治療中的應用［J］.結直腸肛門外科，2007，13（5）：291.

［7］Kutun S，Uiucanlar H，Celik A，et al.Effects of octreotide on healing of mechanical ileus in rats［J］.Saudi Med J，2008，29（4）：539－543.