異丙酚靶控輸注在腦科術(shù)后患者清醒鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用

蔣正英，李 蕊（重慶市腫瘤研究所／重癥醫(yī)學(xué)科 400030）

隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用，成人術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)已趨于成熟。但對于神經(jīng)外科患者，由于擔(dān)心鎮(zhèn)靜劑對意識評判有影響，很多臨床醫(yī)生對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛持懷疑態(tài)度，或使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)存在鎮(zhèn)靜不夠、鎮(zhèn)靜過度的現(xiàn)象，導(dǎo)致神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展差強(qiáng)人意。靶控輸注是最近十幾年發(fā)展起來的一種以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)理論為基礎(chǔ)，通過智能化藥物輸注設(shè)備對目標(biāo)或靶位（效應(yīng)室或血漿）的藥物濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而控制或維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度、滿足臨床鎮(zhèn)靜靜脈給藥方法，它使得臨床用藥更為簡單、合理、精確，代表了靜脈麻醉給藥系統(tǒng)的發(fā)展趨勢。本研究采用小劑量異丙酚靶控輸注（TCI）用于神經(jīng)外科術(shù)后清醒鎮(zhèn)靜，觀察鎮(zhèn)靜效果及安全性，旨在為神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)靜提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在全麻插管下行開顱手術(shù)的患者30例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡28～65歲，體質(zhì)量45～68 kg，男19例，女11例。手術(shù)均為擇期，患者術(shù)后無呼吸困難，神智清楚。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：插管困難，心肺慢性疾病史，肝腎功能異常，酗酒及藥物濫用史，交流困難者。

1.2 方法 術(shù)畢拔管后常規(guī)低流量吸氧（3 L／min），2 h后給予Graseby3500TCI泵靶控輸注2%異丙酚鎮(zhèn)靜（阿斯利康），所有患者均選擇血漿靶濃度，起始目標(biāo)血漿濃度0.3μg／mL，隨時(shí)調(diào)整目標(biāo)血漿濃度（調(diào)整梯度0.2μg／mL），使患者處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Ramsay評分2～4分）。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為清醒，焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有；2分為清醒，能合作，定位感好，平靜：3分為嗜睡能聽指令：4分為睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快；5分為睡眠，對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩；6分為睡眠，對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)。記錄1、2、8、24 h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（R），并觀察患者有無惡心、嘔吐、眩暈、遺忘呼吸等不良情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS10.0進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)均以。用藥前后及維持中對照采取配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 用藥前后 MAP、HR、SPO2、R比較 患者的 MAP、HR、SPO2在用藥期間與用藥前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；使用異丙酚后患者呼吸頻率下降，與使用前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但對患者的SPO2沒有影響（表1）。有4例（13%）患者在達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度5min后有一過性輕度血壓下降（MAP較基礎(chǔ)值降低10%～15%），持續(xù)時(shí)間約10min。

2.2 使用異丙酚后患者鎮(zhèn)靜情況 使用異丙酚后無1例患者出現(xiàn)躁動(dòng)、受傷和墜床情況。患者使用異丙酚后，其鎮(zhèn)靜均處于理想狀態(tài)，90%的患者僅僅予以血漿濃度0.3～0.7μg／mL的小劑量濃度就可以達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜評分2～4級，見表2。

表1 患者用藥前后 MAP、HR、SPO2、R比較（）

表1 患者用藥前后 MAP、HR、SPO2、R比較（）

注：與用藥前相比，a P＜0.05。

時(shí)間 HR（次／分） MAP（mm Hg） SPO2（%） R（次／分）82.3±11.3 92.6±6.1 99.8±0.5 19.7±2.0 1 h 78.7±10.9 88.4±5.6 99.7±0.5 17.6±1.7a 2 h 78.2±11.2 89.7±6.9 99.6±0.7 17.2±1.7a 8 h 79.4±11.7 91.3±5.8 99.7±0.6 18.1±1.9a 24 h 80.7±11.1 89.5±7.1 99.8±0.3 17.8±1.6用藥前a

表2 異丙酚血漿靶濃度與患者鎮(zhèn)靜量效關(guān)系（n）

2.3 其他 所有患者在鎮(zhèn)靜過程中均能喚醒，配合神經(jīng)系統(tǒng)查體。使用異丙酚后有1例患者出現(xiàn)頭暈，停藥后緩解。無1例患者出現(xiàn)躁動(dòng)、受傷和墜床情況。無惡心、嘔吐、遺忘呼吸等不良情況發(fā)生。

3 討 論

躁動(dòng)在全麻術(shù)后患者是十分常見的，特別對于顱腦術(shù)后患者，而患者躁動(dòng)常常導(dǎo)致HR增快，血壓升高，耗氧量增加，腦水腫加重，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況，躁動(dòng)可加重繼發(fā)性腦損傷和引起意外傷害［1］。柏力等［2］研究認(rèn)為，急診顱腦損傷患者出現(xiàn)明顯躁動(dòng)，給予積極的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是可行的。異丙酚可控性好，具有劑量依賴性，可以收縮腦血管，降低顱內(nèi)壓［3］；且異丙酚起效迅速，半衰期短，鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)節(jié)，具有較好的抗應(yīng)激反應(yīng)作用，也非常有利于顱腦手術(shù)的腦保護(hù)［4］。其腦保護(hù)的機(jī)制可能與抑制細(xì)胞凋亡有關(guān)［5］。本次研究通過異丙酚靶控輸注對顱腦術(shù)后患者鎮(zhèn)靜效果及安全性評估，以探討針對神經(jīng)外科術(shù)后患者鎮(zhèn)靜安全有效的方法。

本研究30例患者，通過異丙酚靶控輸注都可以到達(dá)滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，通過研究數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，90%的患者僅僅予以血漿濃度0.3～0.7μg／mL的小劑量濃度就可以達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜評分2～4級，而在這一劑量范圍內(nèi)，約有60%患者鎮(zhèn)靜評分3級，從而提示異丙酚對于腦外科術(shù)后患者具有良好的鎮(zhèn)靜效應(yīng)。

使用異丙酚靶控輸注后患者安靜休息，呼吸頻率較鎮(zhèn)靜前有所下降，與使用前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但對患者的SPO2、HR及MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在鎮(zhèn)靜過程中患者生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)。有研究表明，TCI較持續(xù)輸注能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有更好的可控性和安全性［6］。而近來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，異丙酚在鎮(zhèn)靜同時(shí)可以提供額外的腦保護(hù)作用，主要是因?yàn)樗山档湍X代謝及腦血流量，保持腦血管對二氧化碳的反應(yīng)性；抑制腦和脊髓代謝，減少大腦海馬區(qū)在高溫缺氧過程中神經(jīng)元傳遞功能的損害，并減少Ca2＋、K＋、Na＋含量，同時(shí)抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增強(qiáng)細(xì)胞抵御過氧化物損傷，從而減輕缺血再灌注損害［7］。

通過本次對開顱手術(shù)術(shù)后患者異丙酚靶控鎮(zhèn)靜的研究可以發(fā)現(xiàn)，異丙酚對于該類患者可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。使用異丙酚靶控鎮(zhèn)靜，可以根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量等數(shù)據(jù)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，以達(dá)到按臨床需要調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度的目的。同時(shí)也避免了常規(guī)給予中，血藥濃度波動(dòng)大造成的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，且可隨時(shí)喚醒，配合神經(jīng)系統(tǒng)查體，從而不失為神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)靜的安全有效方法。但是本次研究尚屬小樣本量研究，對術(shù)后患者異丙酚靶控輸注仍需要大樣本的研究進(jìn)一步探討。

［1］Lombard LA，Zafonte RD.Agitation after traumatic brain injury：considerations and treatment options［J］.Am J Phys Med Rehabil，2005，84（10）：797－812.

［2］柏力，韓雪玲，烏勝平.急診顱腦損傷623例躁動(dòng)的處理分析［J］.西南軍醫(yī)，2010，12（4）：730－731.

［3］Ravussin P，Guinard JP，Ralley F，et al.Effect of propofol on cerebrospinal fluid pressure and cerebral perfusion pressure in patients undergoing craniotomy［J］.Anaeshesia，1988，43 suppl 1：37－41.

［4］唐繼敏，陳萍，蔣夏，等.顱腦手術(shù)患者吸入異氟醚或全憑丙泊酚麻醉對腦內(nèi)血糖及乳酸濃度的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（2）：74－75.

［5］Kodaka M，Mori T，Tanaka K，et al.Depressive effects of propofol on apoptotic injury and delayed neuronal death after forebrain ischemia in the rat——comparison with nitrous oxide－oxygen－isoflurane［J］.Masui，2000，49（2）：130－138.

［6］時(shí)玥，馬虹.BIS監(jiān)測下異丙酚靶控輸注和持續(xù)輸注對術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2011，21（1）：95－97.

［7］海芳，于布為.異丙酚與腦缺血性損傷［J］.國外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2001，22（1）：43－45.