局部用糖皮質激素臨床應用概述

局部用糖皮質激素（topical corticosteroids）品種繁多，效力也并不相等。因此，臨床醫師應至少熟悉每一局部用糖皮質激素制劑效力分級中的1～2種藥物，以盡可能安全、有效地使用此類藥物治療對糖皮質激素應答的皮膚疾患。在處方局部用糖皮質激素時，醫師必須在正確診斷疾病的基礎上再考慮擬選用藥物的效力分級、制劑劑型、用藥頻率、治療期限和不良反應。局部用糖皮質激素的療效和不良反應都直接源自藥物的抗炎性質，但臨床迄今還未證實其中何種藥物具有最好的療效-風險比。

1 適應證

在選用某種局部用糖皮質激素時，正確診斷皮膚疾患非常重要。此外，由于局部用糖皮質激素會使真菌感染惡化，故為明晰到底是應選用局部用糖皮質激素還是抗真菌藥物治療，醫師可先進行皮膚刮擦和氫氧化鉀試驗。局部用糖皮質激素治療以過度增生、炎癥和累及免疫學為特征的皮膚疾患有效，對燒傷和瘙癢性損害也具有癥狀緩解作用。

局部用糖皮質激素被用于治療多種皮膚疾患（表1），但其中只有一小部分曾經臨床研究并被確認有效。例如，極高效或高效局部用糖皮質激素單用或再聯合使用其它局部用藥物已成為牛皮癬（銀屑病）治療的基石。極高效或高效局部用糖皮質激素治療硬化性苔癬、大庖性類天皰瘡、落葉型天皰瘡和累及皮膚區域有限的白癜風亦有效。斑形脫發通常具自限性，使用極高效局部用糖皮質激素治療可能有效，但隨機、對照試驗的結果并不一致。

中至高效局部用糖皮質激素治療兒童和成人特應性皮炎和濕疹以及包莖和急性輻射性皮炎有效。

局部用糖皮質激素也可能對其它皮膚疾患有效，包括黑斑病、慢性特發性蕁麻疹、嬰兒肢端膿庖病、學齡前期陰唇粘連和經皮睪丸酮（testosterone）貼膏誘導的皮膚刺激等。不過，支持使用局部用糖皮質激素治療這些皮膚疾患的臨床數據均僅來自小型、低水平或非對照研究。

2 劑型

局部用糖皮質激素的效力可能因其制劑的處方不同而發生一定的變化，其中有些劑型應僅用于體表的某些區域。總的來說，局部用糖皮質激素油膏因潤滑性高，封閉性也較其它劑型好，所以最常用于治療干性或厚重的角化過度性損害。油膏的封閉性質亦能改善糖皮質激素的吸收。但油膏不應用于多毛區域；用于擦爛區域如腹股溝、臀裂處和腋窩等時還會引起皮膚浸軟和毛囊炎。油膏的主要缺點是油膩性，這可能導致患者依從性不良。

乳膏是水懸浮在油中形成的混合物，潤滑性良好，并可滲透至皮膚內而起到美容效果。不過，就同一種局部用糖皮質激素來說，乳膏的效力不如油膏。此外，乳膏通常含有防腐劑，故可能引起刺激和針刺感以及變應反應。但乳膏具有干燥效應，治療急性滲出性炎癥的療效很好。乳膏也能用于擦爛區域，這是油膏所不具有的優點。

洗劑和凝膠的油膩性和封閉性在所有局部用糖皮質激素劑型中最低。洗劑中含有乙醇，對滲液性損害具有干燥效應。洗劑易于滲透且殘留量低，故可用于多毛區域。凝膠具有膠凝物樣的黏稠度，這對如毒葛相關皮炎等滲出性炎癥有益。凝膠干燥迅速，能用于頭皮或其它多毛區域。

泡沫劑、摩絲和洗發水（香波）亦能用于頭皮和多毛區域，并具有易于使用或涂布的優點。但泡沫劑因生產工藝關系，售價相對較貴。

由于水合作用通常會促進糖皮質激素對皮膚的滲透，故在淋浴或洗浴后使用局部用糖皮質激素能夠提高其有效性。對用藥區域予于封閉也能提高糖皮質激素的滲透性，且此方法可用于所有局部用糖皮質激素制劑。有關研究顯示，與干裸皮膚相比，使用簡單的塑料保鮮膜覆蓋就能使糖皮質激素的滲透性提高7倍之多。但封閉法一般應僅用于夜間，同時不可用于面部或擦爛區域。需注意的還有，封閉法的使用可能導致迅速發生皮膚刺激、毛囊炎和感染等不良反應，故應告誡患者密切監測治療區域。

3 效力

測定局部用糖皮質激素效力的首選和最常用方法為血管收縮試驗，后者根據正常、健康個體用藥后發生的皮膚血管收縮程度（亦稱“熱燙效應”）將局部用糖皮質激素制劑分成數級。血管收縮試驗是預測局部用糖皮質激素臨床療效的一種有用、但缺點也明顯的方法，因為這類藥物的抗炎效力還受到制劑劑型、用藥頻率和治療期限等因素的顯著影響。通過比較臨床結果或療效-安全性比來進行局部用糖皮質激素制劑的效力分級可能更有實際指導意義。遺憾的是，目前并不存在局部用糖皮質激素的這種效力分級系統。

局部用糖皮質激素制劑的效力現按血管收縮試驗數據分為7級，即從極高效的1級到最低效的7級（表2）。必須說明的是，即使是同一種局部用糖皮質激素，由于生產廠商、特別是具體處方和工藝不同，其各制劑間的效力和臨床療效也可能存在一定的差異。

在各效力分級局部用糖皮質激素中，低效（6級）和最低效制劑是長期使用、大體表區域使用、面部或皮膚較薄體表區域使用以及兒童使用的最安全局部用糖皮質激素。效力更強的局部用糖皮質激素制劑適宜治療較嚴重的皮膚疾患以及用于手掌和腳底等皮膚較厚的體表區域。至于極高效和高效（2級）局部用糖皮質激素制劑，它們不應用于面部、腹股溝和腋窩等區域或采用封閉法用藥，除非情況特殊且僅短期使用。

4 用藥頻率和治療期限

大多數局部用糖皮質激素都以一日1次或2次方案用藥，而更頻繁地用藥并不能達到更好的臨床結果。當然，局部用糖皮質激素治療的最佳用藥方案也可通過試驗確定，以期能在最低用藥頻率的基礎上即獲得充分的治療療效。

長期使用局部用糖皮質激素會誘導發生耐量和快速抗藥反應（tachyphylaxis）。因此，極高效局部用糖皮質激素不應連續使用超過3周。若需更長時間地用藥，則可在將滿3周時先采取逐漸減少用藥頻率以避免疾病癥狀反彈、然后停藥至少1周后再恢復治療的方法。這種間歇性用藥方案能夠長期反復進行或直至疾病癥狀完全消退，其目的是最大程度地減少局部用糖皮質激素的潛在不良反應。不過，對低效至高效局部用糖皮質激素，只要它們不用于擦爛區域、面部和頸部或以封閉法用藥，連續使用3個月以內均罕有不良反應。

局部用糖皮質激素用于特定體表區域的制劑量可使用“指尖單位”方法予于確定。一個“指尖單位”被定義為能自指尖攤薄至指節第一折痕處的量，大致約合0.5 g。局部用糖皮質激素制劑用于不同體表區域疾病治療的“指尖單位”數也不同（表3），而這對保證獲得療效、同時又避免提高不良反應發生率非常重要。

5 不良反應

長期使用局部用糖皮質激素可能引起不良反應（表4）。為減少不良反應風險，至少極高效局部用糖皮質激素應僅短期使用。

局部用糖皮質激素治療的最常見不良反應是皮膚萎縮。所有局部用糖皮質激素都能誘導皮膚萎縮，但使用較高效的局部用糖皮質激素制劑、采用封閉法用藥、用于皮膚較薄區域或老年患者時的風險更大，而用于面部、手背或擦爛區域時的發生率最高。局部用糖皮質激素的皮膚萎縮不良反應通常會在停藥后自行消退，但可能需要耗時數月之久。此外，與局部用維甲酸（tretinoin）0.1%制劑聯合使用亦能減少長期使用局部用糖皮質激素所誘導的皮膚萎縮發生率。局部用糖皮質激素的其它常見不良反應包括永久性皮膚萎縮、毛細管擴張和細紋等。

局部用糖皮質激素治療也能導致色素減退。雖然這種色素減退在具深色膚色人中更明顯，但卻能發生在所有皮膚類型上。不過，在終止使用局部用糖皮質激素后，通常會發生色素再沉著。

使用極高效和高效局部用糖皮質激素還可能因全身吸收而引起下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、青光眼、股骨頭膿毒性壞死、高血糖癥和高血壓等，但這些全身不良反應的發生率極低。依據上市后安全性回顧結果，使用局部用糖皮質激素制劑治療的最常報告不良反應是皮膚刺激（發生率為66%）、膚色改變（15%）、細紋或皮膚萎縮（15%），其中較高效的局部用糖皮質激素的不良反應發生率更高一些。

（吳焱 編譯）

（收稿日期：2011-06-09）