自體耳軟骨聯(lián)合自體真皮組織在假體隆鼻修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討應(yīng)用自體耳軟骨與自體真皮組織以增加鼻尖部與鼻背部組織高度，并聯(lián)合假體材料進(jìn)行隆鼻修復(fù)術(shù)。方法：取耳甲腔軟骨雕刻成形，固定在假體鼻尖部；取顳部頭側(cè)真皮，覆蓋在假體背部表面，將此復(fù)合假體置入原有鼻背隧道內(nèi)。結(jié)果：本組患者25例，隨訪6個(gè)月～1年，無(wú)假體變形及皮膚壞死，患者對(duì)假體外形及透光度等方面的改善效果滿意。結(jié)論：應(yīng)用自體耳軟骨增加鼻尖組織高度，自體真皮組織增加鼻背組織高度，在隆鼻修復(fù)術(shù)中能有效解決原有隆鼻術(shù)造成的鼻尖及鼻背組織變薄發(fā)亮、假體輪廓不自然等不良并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]自體耳軟骨；自體真皮組織；假體；隆鼻

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）05-0732-03

Application of auricular cartilage and cephalicdermis in conjunction with implant in rhinoplasty again

SHI An-ping1， LUO Sheng-kang2， ZHOU Shao-long2，WU Qiong3，QIU Jun4

(1.Department of Plastic＆Cosmetic Surgery，F(xiàn)oshan Hongxing Clinic，F(xiàn)oshan，528000， Guangdong，China;2.Department of Plastic ＆ Cosmetic Surgery，The Second Guangdong Provincial People's Hospital，Guangzhou，510000，Guangdong，China;3.Department of Plastic ＆ Cosmetic Surgery， Guangzhou Zhujiang Hospital; 4. Department of Plastic＆Cosmetic Surgery，Ruikang Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University ，Nanning，530000， Guangxi，China )

Abstract: Objective To evaluate the superiority of rhinoplasty again by using auricular cartilage and cephalic dermis inconjuntion with implant. Methods suitablesize of auricular cartilages carved to some shape were covered nasal tip of implant and suitablesize of cephalisc dermis were covered the surface of implant， then inserted underfascia of bridge of the nose to carry out augmentation rhinoplasty. Resules 25 patients were followed from 6 months to one year， they were satisfied with esthetic and table shape of bridge of the nose and nasal tip， without deformation of implant and skin necrosis. Conclusions The augmentation rhinoplasty again by using auricular cartilage and cephalic dermis transplantation inconjunction with implant can obtain satisfactory clinincal result.

Key words:auricular cartilage;augmentation rhinoplasty;cephalic dermis; implant

2009年8月～2011年3月，筆者應(yīng)用自體耳軟骨與自體真皮組織聯(lián)合固體硅膠或膨體聚四氟乙烯（PTFE）假體材料，對(duì)25例隆鼻術(shù)后出現(xiàn)皮膚變薄透亮、假體輪廓不自然的患者進(jìn)行再隆鼻修復(fù)手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共25例患者。全部為女性；年齡19～45歲，平均31歲，其中鼻背皮膚變薄透亮10例；鼻尖皮膚變薄透亮6例；鼻背及鼻尖皮膚同時(shí)變薄透亮9例。術(shù)后最長(zhǎng)的8年，最短的2年。

2 方法

2.1 假體的選擇：11例選擇韓式生科（HANS）三段式硅膠假體，14例選擇膨體聚四氟乙烯假體，均為L(zhǎng)型假體。

2.2 自體耳軟骨的切?。河啥浊槐澈蟛壳锌谌肼?，切取直徑約0.5cm帶軟骨膜的軟骨塊，放入盛有慶大霉素、生理鹽水混合液的注射器中備用。

2.3 自體真皮組織的切取：由顳部發(fā)際線平行向上5cm，切取一塊長(zhǎng)約4～5cm，寬為6～8mm的頭皮組織，將取下的頭皮，徹底去除其表皮和脂肪，根據(jù)鼻背皮膚變薄的程度來(lái)修剪真皮的厚度，放置于抗生素鹽水紗布中備用。

2.4 鼻假體的制作：雕刻“L”形硅膠假體或膨體聚四氟乙烯假體，長(zhǎng)臂長(zhǎng)度等于鼻尖至鼻根點(diǎn)之上0.5～1.0cm，短臂可留待置入假體時(shí)再調(diào)整。假體鼻根部雕出鼻額角，根據(jù)手術(shù)者的臉型、鼻型修整假體的鼻背高度和弧度。鼻尖部用圓形耳軟骨塊雕刻成帽狀附在假體長(zhǎng)短臂互折的鼻尖部，軟骨膜面朝外，軟骨邊緣修薄，與假體銜接光滑，用6-0可吸收縫線縫合固定。將真皮瓣修剪成中間厚、邊緣薄的組織條塊，將真皮的脂肪面朝上，真皮面朝下，平鋪于假體的背面，邊緣用6-0尼龍線縫合固定數(shù)針。這樣形成一個(gè)復(fù)合的軟骨-真皮假體，放置于抗生素鹽水中備用。

2.5 假體置入：以2%利多卡因加腎上腺素（1:200000）局部浸潤(rùn)麻醉。取鼻小柱最窄處碟形切口加雙側(cè)鼻孔內(nèi)鼻翼緣切口，切開(kāi)皮膚后，取出原有鼻假體，以組織剪在鼻背筋膜或原有隧道的包膜下剝離出新的隧道，剝離松解鼻翼軟骨、側(cè)翼軟骨之間的纖維韌帶，從而使鼻部皮膚得到良好的延展，以避免術(shù)后鼻部張力過(guò)大。將軟骨-真皮假體置入新的隧道，檢查真皮條有無(wú)脫落及折疊，觀察鼻背與鼻根銜接是否自然流暢，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)是否滿意。假體短臂長(zhǎng)度以置入后鼻尖部皮膚色澤正常為準(zhǔn)。以6-0尼龍線將假體鼻尖部?jī)蓚?cè)與松解后的側(cè)鼻翼軟骨各縫合一針，使帽狀軟骨于拉攏后位于鼻翼軟骨的穹窿部，形成新的鼻尖點(diǎn)，將切口處皮瓣復(fù)位，6-0可吸收縫線皮下縫合及鼻孔內(nèi)切口縫合，用7-0尼龍線縫合鼻小柱切口，鼻梁紗布卷夾持固定7天，術(shù)后使用抗生素5天，1周后拆除縫線。

3 結(jié)果

本組患者25例，術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)傷口裂開(kāi)及軟骨外露，無(wú)鼻背及感染，鼻外形飽滿自然，側(cè)面弧線流暢，鼻尖圓潤(rùn)，鼻背及鼻尖皮膚無(wú)透亮感。隨訪6個(gè)月～1年，患者鼻外形無(wú)變形及吸收，無(wú)排異反應(yīng)發(fā)生，切口無(wú)明顯瘢痕增生及繼發(fā)畸形，鼻背及鼻尖皮膚明顯變得厚實(shí)。患者對(duì)手術(shù)效果滿意度良好，見(jiàn)表1，典型病例如圖1、2。

4 討論

硅膠假體自應(yīng)用于隆鼻術(shù)以來(lái)，經(jīng)臨床應(yīng)用證實(shí)是安全有效的[1]，但由于受術(shù)者鼻梁及鼻尖組織厚薄及形態(tài)差異以及手術(shù)者的美學(xué)修養(yǎng)及操作技巧的不同，導(dǎo)致隆鼻術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥也不少見(jiàn)。部分患者假體隆鼻術(shù)后出現(xiàn)鼻背及鼻尖皮膚發(fā)紅發(fā)亮，組織變薄，假體輪廓外顯，形態(tài)不自然等情況，一方面是由于患者自身鼻部組織量少，但另一方面更主要的是手術(shù)者選擇了材質(zhì)偏硬的硅膠假體，術(shù)中剝離組織隧道不充分，過(guò)分追求高挺、尖的鼻型。由于持續(xù)張力壓道牽拉，導(dǎo)致鼻部皮膚組織磨損變薄，出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)亮的外觀，從而使置入的假體外顯，形態(tài)不自然，只有再次手術(shù)修整[2]。

本組隆鼻術(shù)二次修復(fù)面對(duì)的主要問(wèn)題是如何處理已經(jīng)變薄弱的鼻背及鼻尖處的皮膚組織，而目前鼻成形術(shù)可以選用的材料有自體骨、軟骨、硅橡膠、膨體聚四氟乙烯等[3]。自體髂骨或第7～9肋軟骨作為整形材料，由于創(chuàng)傷和痛苦較大，大部分患者往往不能接受。作為外源性材料，硅橡膠假體和膨體聚四氟乙烯似乎是首選的假體。膨體材料雖然具有組織相容性好、性能穩(wěn)定、易于塑性、特有的微孔結(jié)構(gòu)允許毛細(xì)血管及纖維組織長(zhǎng)入等優(yōu)良特性[4]，但放置在薄弱皮膚下的隧道中仍難以解決患者已出現(xiàn)的皮膚透亮、假體外顯等問(wèn)題。唯有選擇一種附加材料來(lái)增加鼻背及鼻尖的組織厚度，再聯(lián)合假體進(jìn)行隆鼻塑性，才能從根本上修復(fù)原有隆鼻術(shù)出現(xiàn)的問(wèn)題。

自體軟骨移植主要依靠體液營(yíng)養(yǎng)生存，而不是依靠直接的血液供應(yīng)[5]。耳軟骨為彈性軟骨，可于直視下切取，因顯露充分，易于掌握切取量，且容易塑性，無(wú)異物反應(yīng)，不易吸收變形，置于鼻尖，既可增加組織厚度，又可較好塑造鼻尖形狀，日久可與鼻尖部軟骨組織融為一體[6-7]，因此它是修補(bǔ)鼻尖組織的最佳材料。

自體真皮組織具有結(jié)構(gòu)致密、易于成活的優(yōu)點(diǎn)，移植后第四天受區(qū)的血管與真皮血管吻合相通，即使受區(qū)局部血液循環(huán)差也不妨礙真皮的存活，因此移植早期就可建立較好的血液循環(huán)，故真皮移植物的體積變化較輕，一般吸收比率為5%～10%，最適宜用來(lái)移植增加皮膚的厚度與強(qiáng)度[8]。臨床一般選擇臍周、臀溝與頭皮處的真皮作為移植供區(qū)，是基于這些部位切口隱蔽，真皮組織有一定的厚度與韌性。真皮組織修剪時(shí)一定要將表皮修剪干凈，以免形成囊腫。

隆鼻修復(fù)再置入的假體應(yīng)盡量選擇膨體聚四氟乙烯假體，只能選擇硅膠假體情況下也要選擇柔軟、彈性好的硅膠假體，本組病例選擇的是韓式生科的三段硅膠假體，它的三段式設(shè)計(jì)更符合鼻部生物學(xué)力學(xué)特性，是目前較好的一種硅膠假體材料。

修剪雕刻假體時(shí)應(yīng)以自然柔順為準(zhǔn)，避免假體過(guò)高、過(guò)長(zhǎng)、過(guò)寬。由于新的假體附合了自體軟骨與自體真皮組織，使得假體顯得相對(duì)臃腫，因此必須充分剝離原有的皮下隧道及組織粘連。本組患者術(shù)中通過(guò)開(kāi)放入路[9]，在直視下徹底松解視野內(nèi)的鼻翼軟骨、鼻側(cè)軟骨、鼻骨與鼻背筋膜之間的纖維連接，從而使鼻部皮膚得到良好的延展，使鼻翼軟骨獲得最大向下的延展度，從而保證鼻梁無(wú)張力的延長(zhǎng)。鼻尖的美決定了鼻整體的美，而圍繞鼻翼軟骨的皮膚及軟組織的厚度決定著鼻尖部的形態(tài)[10]。因此，對(duì)于一些鼻尖部皮膚組織非常薄弱的患者，筆者建議在軟骨帽上再植入一層真皮墊，將真皮面附著于軟骨面，脂肪層朝向鼻尖皮下，固定于軟骨表面，以加強(qiáng)鼻尖組織厚度，塑造良好鼻尖外形。

置入復(fù)合鼻假體時(shí)一定要輕柔細(xì)心，防止真皮墊脫落及折疊堆積，縫合傷口時(shí)首先將鼻小柱下端作一針皮下縫合，觀察鼻尖部張力變化10min，確認(rèn)無(wú)皮膚蒼白或發(fā)紫情況出現(xiàn)再縫合全層傷口。術(shù)后鼻背應(yīng)加壓包扎，以保證真皮組織與皮下著床貼合緊密，避免積液，從而提高成活率。根據(jù)本組隆鼻修復(fù)術(shù)的體會(huì)，筆者認(rèn)為，對(duì)于一些鼻背及鼻尖皮膚組織先天性薄弱的患者，在首次進(jìn)行隆鼻術(shù)時(shí)就可以預(yù)防性應(yīng)用耳甲軟骨-真皮復(fù)合鼻假體，這樣能提早預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，獲得持久滿意的隆鼻效果。當(dāng)然其必要性還有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

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[收稿日期]2011-11-15 [修回日期]2012-03-09

編輯/張惠娟