雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

乳房肥大癥和乳房下垂是女性常見的乳房畸形。不僅影響形體美感，而且可因乳房重量較大引起肩、頸、背部疼痛；以及乳房下皺襞濕疹、糜爛。給女性帶來(lái)精神及肉體上的痛苦和壓力，甚至失去自信及參與社會(huì)活動(dòng)的勇氣。矯治巨乳和垂乳具有美容和臨床治療的雙重意義[1]。矯治巨乳和垂乳術(shù)式繁多，雙環(huán)法縮乳術(shù)因其切口瘢痕隱蔽，美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，備受整形醫(yī)生和廣大患者的青睞。湘潭市中心醫(yī)院整形美容科自2005年11月～2011年10月，利用雙環(huán)法乳房縮小術(shù)共治療19例38只巨乳和乳房下垂，均取得了滿意療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共19例38側(cè)女性患者，年齡21～45歲，平均32.5歲。已婚已育16例，未婚未育3例；輕中度乳房肥大癥者15例27側(cè)，伴乳房下垂者6例12側(cè)。重度乳房肥大癥者3例6側(cè)，伴乳房下垂者1例2側(cè)。16例全部采用全麻插管。以提高圍手術(shù)期安全性[2]。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

2.1.1 切口設(shè)計(jì)：于站立位沿鎖骨中點(diǎn)向下經(jīng)乳頭延伸至乳房下皺襞即為鎖乳線，根據(jù)乳暈的大小設(shè)計(jì)直徑為3.5～4.5cm 的內(nèi)環(huán)，在鎖乳線上取距乳房下皺襞中點(diǎn)6～8cm 的A點(diǎn)為外環(huán)最低點(diǎn)，鎖乳線與第四肋間的交點(diǎn)O點(diǎn)為新乳頭的位置，鎖乳線上B點(diǎn)為外環(huán)最高點(diǎn)，OB長(zhǎng)度為內(nèi)環(huán)半徑。AB即為外環(huán)的直徑，以AB中點(diǎn)為圓心，AB為直徑，畫出整個(gè)外環(huán)。內(nèi)外極的距離根據(jù)乳房的大小可小于或等于上下極的距離，形成橢圓形或圓形外環(huán)（圖1）。

2.1.2 真皮冒及乳腺設(shè)計(jì)：在雙環(huán)切口線之間，內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)真皮保留帶（如圖1），寬度略大于乳暈的直徑，其余部位為皮膚切除區(qū)。在乳腺的外上象限根據(jù)乳腺增生情況，設(shè)計(jì)自乳暈向乳腺邊緣扇形小葉切除區(qū)，亦稱為“桔瓣”樣切除區(qū)。切除區(qū)內(nèi)的乳腺組織通常為1/4～1/3的乳腺組織，必要時(shí)可以達(dá)到2/5，乳暈下方乳腺導(dǎo)管部分不要切除。

2.2 手術(shù)操作：術(shù)區(qū)注入腫脹麻醉液，雙環(huán)間真皮保留帶區(qū)域麻醉層次要淺，使之呈橘皮樣，以便去除真皮保留帶表皮，形成真皮保留帶，其余部分皮膚全層去除。沿外環(huán)切口線外、上、下三個(gè)方向皮下組織和乳腺之間分離，分離至乳腺腺體邊緣，內(nèi)側(cè)真皮保留區(qū)不做分離，僅在其周圍稍加分離以最終縫合后無(wú)牽拉皺褶。根據(jù)乳腺增生情況，“桔瓣”樣切除外上象限的乳腺腺體組織，未切除的外側(cè)及下側(cè)乳腺基底分離，形成乳腺組織瓣，將乳頭乳暈置第4肋間距正中線9～11cm，以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將保留的腺體組織適度旋轉(zhuǎn)90。左右，使原來(lái)乳暈上方的真皮帽位于內(nèi)側(cè)，外側(cè)較多的腺體位于乳暈上方，固定塑形腺體，使乳房呈圓錐形，伴下垂者同時(shí)腺體上部縫合于胸大肌上。調(diào)整雙側(cè)乳頭位置至左右對(duì)稱。置負(fù)壓引流管后，用1或4號(hào)絲線在外環(huán)切口周圍皮下及真皮內(nèi)行荷包縫合，縫線收緊后形成的外環(huán)略大于內(nèi)環(huán)，5-0 絲線間斷縫合切口，加壓包扎。

2.3 術(shù)后處理：手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染，手術(shù)后3～5天根據(jù)引流量酌情拔除負(fù)壓引流，并囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免增加切口張力，10天后拆除切口的縫線，常規(guī)胸帶包扎塑形2周，術(shù)后適當(dāng)按摩，改善乳房質(zhì)地。

3 結(jié)果

本組患者共19例，手術(shù)切口瘢痕不顯；外形自然，效果滿意。均未出現(xiàn)乳頭、乳暈壞死， 無(wú)感染、血腫等并發(fā)癥。僅1例部分切口延期愈合，隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪1年。雙側(cè)乳房對(duì)稱，乳頭、乳暈感覺良好，未出現(xiàn)繼發(fā)乳房下垂，所有患者6個(gè)月后乳暈邊緣荷包縫合產(chǎn)生的放射狀皮膚皺襞基本平整（如圖2）。

4 討論

水平雙蒂法、垂直雙蒂法，下蒂法等傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)損傷大，易出現(xiàn)乳頭、乳暈缺血壞死和感覺遲鈍。術(shù)后遺留“T”形或“L”形瘢痕，有礙美觀。1991年Felicio設(shè)計(jì)了乳暈周圍雙環(huán)形切口的術(shù)式行乳房縮小整形術(shù)，以此為基礎(chǔ)，許多整形醫(yī)師對(duì)此術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)[3-6]，形成了改良雙環(huán)法乳房整形術(shù)。該術(shù)式乳暈切口隱蔽，避免了乳房其他部分切口瘢痕，最大限度保留了乳房完整性，深受臨床醫(yī)師和廣大患者的好評(píng)[7]。

筆者所采用的雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)方法，在設(shè)計(jì)上更簡(jiǎn)單合理，以乳頭為中心，3.5～4.5cm 為直徑確定內(nèi)環(huán)線，在鎖乳線上確定外環(huán)的上下極同樣，外環(huán)的內(nèi)外極則根據(jù)乳房的大小靈活設(shè)計(jì)，可以不需在外環(huán)外側(cè)設(shè)計(jì)一延伸至腋中線的弧形切口。此設(shè)計(jì)易學(xué)易懂。

在操作中，與傳統(tǒng)方法相比，保留雙環(huán)形切口間內(nèi)側(cè)部分真皮，其余皮膚全層切除使乳腺的塑形更方便，只要保留乳房的內(nèi)側(cè)及中央蒂，嚴(yán)格遵循蒂寬長(zhǎng)之比為1∶2～1∶1，就可以保證乳頭乳暈的安全[8]。本組19例均按此方法操作，無(wú)一例乳頭乳暈壞死。在皮下組織和乳腺包膜之間剝離時(shí)，只要縫合后不出現(xiàn)牽扯皺縮，可根據(jù)需要大部分分離至腺體邊緣[9-10]，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)廣泛徹底全方位地分離，如不充分分離皮瓣和腺體，則在乳腺腺體向上懸吊復(fù)位時(shí)，未游離皮膚因Cooper韌帶而受到牽扯皺縮。即盡可能減少組織損傷。又使皮膚乳罩與腺體組織重新匹配，重塑乳房形態(tài)。乳房下象限的乳腺腺體需要完全游離，內(nèi)側(cè)乳腺的基底無(wú)需分離，因此不僅保證了乳腺組織的血供，也使乳腺的塑形更方便，即使切除乳腺量達(dá)到乳房2/5也可以確保乳房的外形和安全。采用乳腺腺體組織“桔瓣”樣切除，避免損傷乳腺導(dǎo)管，因此術(shù)后不影響哺乳，也為未婚婦女的乳腺異常增生的手術(shù)提供一個(gè)途徑。切除乳腺外上方腺體后將腺體瓣做適度旋轉(zhuǎn)，保持乳頭乳暈中央位置，將腺體相對(duì)較多的外上象限旋轉(zhuǎn)到乳暈上方，利于手術(shù)后塑形，使上極豐滿。真皮帽塑形時(shí)避免局部縫合過(guò)緊，從而使手術(shù)后乳房手感柔軟，皮膚縫合時(shí)注意乳暈周圍張力一致，盡量保持原有皮紋方向，從而使切口瘢痕不明顯，同時(shí)保證了乳頭正常方向指向。術(shù)后外形更使人滿意。

國(guó)內(nèi)其他一些學(xué)者報(bào)道改良的雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)[3-6]，都具有良好的效果。筆者應(yīng)用改進(jìn)后的雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)，也收到了理想的效果。此雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)用于輕中度乳房肥大癥及單純性乳房下垂效果良好，因重度乳房肥大患者術(shù)后乳房形態(tài)明顯扁平，凸度不足，用于重度乳房肥大癥應(yīng)慎重。

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[收稿日期]2012-01-30 [修回日期]2012-03-21

編輯/張惠娟