長脈沖Nd:YAG激光“點(diǎn)陣式”治療面部血管瘤療效觀察

[摘要]目的：探討使用長脈沖Nd:YAG激光治療面部血管瘤的新方法。方法：68名患兒，共68個(gè)皮損，血管瘤直徑1.0～3.2cm，平均2.2cm，隨機(jī)分為傳統(tǒng)組和點(diǎn)陣組，將脈沖Nd:YAG激光（參數(shù)：能量密度160～220mJ／cm2，脈沖寬度15ms，光斑直徑3mm）光斑分別以傳統(tǒng)整片覆蓋方式及點(diǎn)陣式作用于血管瘤表皮，根據(jù)表皮變化調(diào)整能量，治療終點(diǎn)為每脈沖激光作用后表皮變灰白。術(shù)后予局部防水、外涂金霉素軟膏處理。治療間隔1～2個(gè)月，治療次數(shù)3～5次。結(jié)果：兩種治療方式治療后血管瘤都有不同程度的改善，傳統(tǒng)組有效率為96.77%，點(diǎn)陣組有效率為97.30%，點(diǎn)陣式相比于傳統(tǒng)方式療效更顯著（P＜0.05），且點(diǎn)陣組出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較傳統(tǒng)組少。結(jié)論：長脈沖Nd:YAG激光以點(diǎn)陣式治療面部血管瘤較傳統(tǒng)方式效果好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]血管瘤；脈沖Nd:YAG激光；點(diǎn)陣式

[中圖分類號(hào)]R732.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）05-0799-03

Treatment of Facial Hemangioma by Using Long Pulse Nd:YAG Laser in Fractional Way

PAN Fu-qiang，LI Dong，ZHOU Xiang，MO Hai-yan，XIAO Xiang-yuan

(Guangxi Medical University Cosmetic and Plastic Center，Nanning530007，Guangxi，China)

Abstract: Objective To explore a new method to treat facial hemangioma by using Nd:YAG laser. Methods 68 patients with 68 treatment areas were included in this study and divided randomly into two group， traditional group and fractional group. The treatment areas were radiated by pulse Nd:YAG laser(Treatment parameters: Fluence 160～220mJ／cm2，Pulse Width 15msec， Spot Diameter 3mm) in fractional and traditional way respectively. Waterproof care and aureomycin ointment was used postoperation. The treatment intervals were 1～2months and there would be 3～5 processes. Results Two treatment groups got different clinical efficacy， the effective rate of traditional group is 96.77%， and the fractional group is 97.30%，areas treated by fractional way got more remarkable effect (P＜0.05)with less complications. Conclusion Using Nd:YAG laser in fractional way is a good way to treat facial hemangioma with less complications.

Key words: hemangioma；pulse Nd:YAG laser；fractional way

根據(jù)2007年歐洲皮膚激光協(xié)會(huì)的指南[1]，先天性皮膚血管疾病可分為血管性腫瘤（有血管內(nèi)皮增生）和血管畸形（血管畸形，但內(nèi)皮正常）。血管瘤是嬰幼兒最常發(fā)生的血管良性腫瘤，發(fā)病的女男比例為3:1，60%的病變發(fā)生在頭頸部[2]。大多數(shù)血管瘤在出生后第1個(gè)月發(fā)生，通常有75%～80%患兒在5～7歲完全自行消退[3]。血管瘤根據(jù)皮損的發(fā)展可分為四期：早期斑片期、增生活躍期、消退期、消退的血管瘤。臨床上對(duì)血管瘤是否需要進(jìn)行治療、開始治療的時(shí)間以及治療的方式仍有爭議，但國內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)及早干預(yù)治療。激光治療是有效的治療方式之一，可用于治療血管瘤的激光有PDL、IPLS、KTP以及Nd:YAG激光[4]。筆者將長脈沖Nd:YAG激光以點(diǎn)陣式及傳統(tǒng)的整片覆蓋方式對(duì)面部血管瘤進(jìn)行比較治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組共68例患者，共68個(gè)治療部位，年齡1～6個(gè)月，其中女41例，男27例。臨床診斷為面部血管瘤，瘤體直徑1.0～3.2cm，平均2.2cm。將患兒隨機(jī)分為兩個(gè)治療組：A組(點(diǎn)陣組)，37例，采用脈沖Nd:YAG激光以點(diǎn)陣式治療；B組(傳統(tǒng)組)，31例，采用脈沖Nd:YAG激光進(jìn)行整片覆蓋治療。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾采用任何治療方式進(jìn)行治療的；②有瘢痕疙瘩病史；③有光敏性疾病史或使用光敏性藥物如異維A酸等；④復(fù)發(fā)性單純皰疹史；⑤有凝血功能障礙者；⑥治療前3～4周有陽光暴曬史；⑦使用激素或有內(nèi)分泌疾病史；⑧有免疫缺陷疾?。虎嵊腥魏位顒?dòng)性感染者，家長期望值過高者；⑩臨床判斷皮損侵犯深部組織較深者。

2 治療方法

2.1 治療儀器：Excel脈沖Nd:YAG激光（美國Coolglide公司生產(chǎn)），波長1064nm，光斑直徑3、5、7、10mm，銅接觸冷卻。

2.2 手術(shù)步驟：患兒取仰臥位，以無菌紗布及黑色眼罩遮蔽雙眼，皮損部位以洗必泰消毒。醫(yī)生及助手佩戴護(hù)目鏡，用激光頭的銅接觸面接觸瘤體進(jìn)行預(yù)冷卻。于瘤體表面選定一點(diǎn)作為治療試驗(yàn)點(diǎn)，預(yù)調(diào)作用參數(shù)，當(dāng)激光光斑作用的部位呈灰白色或（和）稍有凹陷時(shí)即為治療終點(diǎn)，然后以該能量參數(shù)進(jìn)行其他部位治療，治療過程中根據(jù)組織變化適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，能量密度160～220mJ/cm2，脈沖寬度15ms，光斑直徑3mm。A組：局部預(yù)冷卻，先在瘤體邊緣環(huán)繞瘤體進(jìn)行連續(xù)光斑治療（注意光斑之間無重疊），瘤體中央以“點(diǎn)陣式”進(jìn)行點(diǎn)間隔治療，光斑間距為3mm（見圖1），每個(gè)光斑治療結(jié)束即以銅接觸面接觸冷卻該處；B組：局部預(yù)冷卻后對(duì)整片皮損進(jìn)行光斑連續(xù)覆蓋治療（光斑不重疊），每光斑作用后均以銅接觸面接觸冷卻。兩組治療間隔1～2個(gè)月，治療次數(shù)3～5次。

2.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后較大皮損繼續(xù)以包有無菌紗布的冰袋繼續(xù)局部冷敷10～15min，用金霉素軟膏、紫花燒傷膏涂抹創(chuàng)面，第2天回院觀察局部情況并予換藥處理，外用金霉素軟膏3天。一般術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)有周圍組織紅腫現(xiàn)象，囑其術(shù)后1～2天睡覺時(shí)墊高枕頭。術(shù)后7～10天注意防水，避免摩擦局部及日曬?；颊吒鶕?jù)醫(yī)囑間隔1～2個(gè)月回院隨訪或治療，觀察期6個(gè)月。

2.4 療效判定及標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床觀察將局部激光處理后愈合情況分為4個(gè)等級(jí)[5]。痊愈：血管瘤完全消失，病損區(qū)域皮膚與正常皮膚接近，無瘢痕遺留；顯效：血管瘤瘤體縮小75%，輕度纖維組織增生；有效：血管瘤瘤體縮小50%，纖維組織增生；無效：血管瘤無變化或變化不明顯。觀察并記錄各種并發(fā)癥，如：水腫、血腫、水皰結(jié)痂及感染發(fā)生的情況。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，療效比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

本組68例患者經(jīng)3～5次治療，術(shù)后臨床觀察6個(gè)月，點(diǎn)陣組與傳統(tǒng)組治療均有不同程度的改善，兩組療效差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，點(diǎn)陣組效果較好（P＜0.05），見表1。典型病例治療前后照片見圖2。兩種治療方式術(shù)后局部均發(fā)生不同程度的水腫，余并發(fā)癥如出血血腫、水皰結(jié)痂、感染的發(fā)生率傳統(tǒng)組均較點(diǎn)陣組高（見圖3）。點(diǎn)陣組未出現(xiàn)血腫，傳統(tǒng)組出現(xiàn)血腫因面積較小未予特殊處理，待其自行吸收。出現(xiàn)水皰、結(jié)痂及感染的病例予局部清潔換藥處理。

4 討論

血管瘤屬毛細(xì)血管瘤，出生時(shí)血管位置較表淺，位于真皮淺層，隨著年齡的增長血管逐漸擴(kuò)張，可涉及到真皮深層或達(dá)到皮下組織。以往認(rèn)為，只有當(dāng)血管瘤影響呼吸、破壞視力、口腔或消化道障礙和聽力受損以及長在易引起出血、潰瘍的部位如胸部、肛門生殖器時(shí)，才有必要進(jìn)行早期干預(yù)治療[6]，但是近年來消極等待血管瘤自行消退的觀點(diǎn)開始被顛覆，多數(shù)人認(rèn)為消極等待只會(huì)讓我們失去了最佳的治療時(shí)機(jī)，且目前用激光治療血管瘤是有效且安全的，所以應(yīng)盡早治療[4]。

Nd:YAG激光是近紅外激光，波長為1064nm，組織穿透能力4～10mm。激光對(duì)人體組織的作用有光熱效應(yīng)、光機(jī)械效應(yīng)等，在治療血管瘤方面主要起作用的是光熱作用[7]，在一定的作用深度下將腫瘤組織加熱凝固。Nd:YAG激光能量還可以被還原型血紅蛋白吸收，所以治療時(shí)在一定程度上可選擇性破壞腫瘤血管，形成的血栓堵塞腫瘤內(nèi)血管，使血管瘤萎陷并在另一方面也減少了治療時(shí)發(fā)生紫癜和出血的機(jī)會(huì)[8]。但是Nd:YAG激光作用的靶組織相對(duì)特異性較差，故而也容易引起周圍其他組織的損傷，連續(xù)Nd:YAG激光治療血管瘤時(shí)容易引起局部瘢痕形成[9]。

本研究中我們采用長脈沖Nd:YAG激光以點(diǎn)陣式及傳統(tǒng)的整片覆蓋照射方式分別治療兩組患兒面部表淺的血管瘤，在治療深度上使用Nd:YAG激光較容易實(shí)現(xiàn)。點(diǎn)陣組采用瘤體邊緣環(huán)形封閉的方式阻止瘤體組織進(jìn)一步向四周生長。點(diǎn)陣式的治療方式一來可以減少大水皰形成的機(jī)會(huì)，二來減少照射部位組織的重復(fù)熱損傷，利于熱損傷部位的上皮修復(fù)[10]，從而減少瘢痕的形成。傳統(tǒng)組因進(jìn)行整片連續(xù)不重疊激光照射，增加了大水皰形成的機(jī)會(huì)，從而增加了感染發(fā)生的幾率。局部過多能量的照射也影響了局部新生上皮的形成，影響皮損愈合后的局部外觀。進(jìn)行激光操作時(shí)治療終點(diǎn)的把握是很重要的，作用太弱則不足以去除病灶，作用太強(qiáng)則有可能引起局部的破潰、感染以及較嚴(yán)重的局部瘢痕形成，能量密度過高、脈寬過短會(huì)使出血血腫發(fā)生的幾率增加[6]。而治療前后的局部冷敷在很大程度上保護(hù)了瘤體的表皮，減少發(fā)生壞死、潰瘍的幾率。

綜上所述，以點(diǎn)陣方式將脈沖Nd:YAG激光能量作用于小兒面部血管瘤可取得良好療效，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2012-03-22

編輯/李陽利