雙側反向臀上動脈遠側穿支V-Y推進筋膜皮瓣修復骶部巨大褥瘡

[摘要]目的：筆者設計了一種雙側反向臀上動脈遠側穿支V-Y推進筋膜皮瓣，關閉巨大骶部潰瘍，以增加皮瓣推進量，避免臀大肌功能性缺損。方法：清創后V-Y推進皮瓣標記于雙側臀部。在缺損近側掀起筋膜皮瓣，在遠側臀大肌肌肉附件里保留臀上動脈遠側穿支，直至獲得足夠的皮瓣前移。結果：用此方法治療15個直徑7～15cm的骶部褥瘡的患者，沒有出現皮瓣壞死和潰瘍復發，91%的皮瓣Ⅰ期愈合。結論：此技術使皮瓣推進量增加，皮瓣存活可靠，并保留了雙側臀部和臀大肌功能。

[關鍵詞]骶部褥瘡；穿支皮瓣；V-Y筋膜皮瓣

1008-6455（2012）05-0722-02

Reconstruction of large sacral pressure ulcers with the double-opposing distal perforating superior gluteal arteries-based fasciocutaneous V-Y advancement flap

ZHANG Zhi-hong1，LI Wen-zhi1，MA Yong-guang2

(1.Department of Plastic Surgery and Laser Medcine，Beijing Anzhen Hospital，Capital University of Medical Sciences，Beijing 100029，China; 2.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，The Third Hospital，Peking University，Beijing 100191，China)

Abstract: Objective We designed a double-opposing distal perforator-based fasciocutaneous V-Y advancement flap method for closing a large sacral pressure ulcer. The purposes of our method were to obtain sufficient advancement and to avoid a functional deficit of the gluteus maximus muscle. Methods After debriderment， the V-Y advancement flap is marked on the bilateral buttock. A fasciocutaneous flap is elevated from the medial part， preserving the distal perforating superior gluteal arteries in the distal muscular attachment of the gluteus maximus muscle until sufficient advancement of the flap is obtained. Results Fifteen patients with sacral pressure defects between 7～15 cm in diameter were treated using this surgical procedure. The results showed no flap necrosis and recurrence in any patient，and 91% percent of the flaps healed primarily. Conclusions The present technique accomplishes remarkable excursion of the bilateral V-Y fasciocutaneous flap， with high flap reliability and preservation of the contralateral buttock as well as gluteus maximus muscle function.

Key words: sacral pressure ulcers; perforator-based flap; V-Y fasciocutaneous flap

褥瘡常使整形醫生面臨重建難題，因為患者老齡化，全身狀況差，常常臥床或癱瘓，重建后傷口愈合差。而且，即使是好的外科修復技術，復發率仍高達20%～30%[1]。因此考慮到潰瘍復發，需注意皮瓣的設計和選擇。骶部是最常見的褥瘡發生部位，而臀部皮瓣是重建骶部褥瘡缺損最可靠和明確的方法[2]。由于組織血供差或皮瓣張力大，使一些相對大的骶部缺損修復受限。筆者設計了一種雙側反向臀上動脈遠側穿支V-Y推進筋膜皮瓣，克服了以往臀部V-Y皮瓣推進量受限的不足，用筋膜組織提供良好的推進和可行的覆蓋，關閉了較大的骶部缺損，也保存了臀大肌的功能。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：自2006年初～2011年底，筆者用此方法治療15位患者的骶部褥瘡（圖1A），9位男性，6位女性。年齡自22～86歲（平均60.3歲）。11個患者可行走，4個患者下身麻痹或臥床不起。原發疾病是脊髓損傷（n=10）和腦梗塞（n=15）。所有的患者都是Ⅳ期褥瘡深達骨質。潰瘍直徑7～15cm（平均10.2cm）。所有缺損均用雙側反向臀上動脈穿支V-Y推進筋膜皮瓣修復。

1.2 手術方法： 骶部潰瘍切除后，在缺損二側各設計一個三角瓣形成V-Y推進筋膜皮瓣（圖1B）。缺損近側邊緣的長度做的與缺損直徑相同。在大轉子上方附近標記三角筋膜瓣的尖。在V臂上做切口，深達深筋膜水平之下。骶骨旁在筋膜和肌肉層之間剝離，形成筋膜皮瓣掀起皮瓣近側部分。潛行剝離的程度主要取決于缺損的大小。缺損遠側皮瓣都能作為筋膜皮瓣安全掀起，在肌肉蒂中保留臀上動脈遠側穿支(術前可用多普勒血流儀測得)，直至皮瓣無張力下有足夠的前移。肌肉蒂實為一小條臀大肌的分裂肌瓣，視情況決定是否需要鏤空其中的血管束以增加推進量。同法行另一側皮瓣剝離推進。留置引流管后，以V-Y方式Ⅰ期關閉皮瓣供區(圖1C)。術后護理，病人需要1周臥床，盡量不仰臥。可行走患者術后1周站起并行走。

2 結果

本組患者平均隨訪期是46.5個月（6～90個月）。總體上91%皮瓣Ⅰ期愈合，其中2例有早期術后傷口裂開。1例裂開術后18天行二次縫合而愈，另1例經換藥治療愈合。可行走患者術后沒有臀大肌功能障礙。

3 討論

3.1 關于臀部V-Y皮瓣修復骶部褥瘡，文獻中最早報道的是使用臀大肌V-Y推進皮瓣[3]。該皮瓣血供豐富，成活可靠。Ramirez[4]就曾報道使用保留臀大肌功能的V-Y推進肌皮瓣修復骶部褥瘡。既往還有臀大肌V-Y推進技術的幾種改良，以減少其傷口關閉線上的張力[5]。但肌肉功能受損、出血量較多和皮瓣推進受限仍是難題，尤其在治療大的潰瘍時。

3.2 1993年，Koshima[6]等使用臀部單側V-Y穿支筋膜皮瓣治療骶部較大潰瘍。從那以后，穿支筋膜皮瓣逐漸應用于褥瘡修復領域[7，8]。這型皮瓣不需犧牲臀大肌，不切取肌肉，也就減少了術中出血量和手術時間。但是穿支位于不同區域，需要仔細的解剖。尸體研究表明臀周區域存在幾種穿支，這些明顯的穿支穿過肌肉和筋膜部分，到達臀區皮膚。只要設計皮瓣中有1～2個穿支，就能支持足夠大的皮瓣存活[9]。Ahmadzadeh等[10]用氧化物和明膠行動脈注射，發現源自臀上動脈的穿支有5支左右。筆者設計的雙側反向臀上動脈遠側穿支V-Y推進筋膜皮瓣，穿支肌肉蒂的長度3～9.1cm，明顯增加了皮瓣的推進量，修復的潰瘍直徑最大達15cm。

3.3 筆者的技術在缺損遠側形成筋膜瓣，對肌肉本身沒有外科干預，通過保留圍繞V-Y三角筋膜瓣尖端下的肌肉蒂，使包含其中的臀上動脈遠側穿支安全。臀上動脈遠側穿支灌注整個皮瓣，即使肌肉蒂部分看起來相當小，但由于豐富的血管吻合網，血供也足夠。僅保留一條肌肉蒂正是這種剝離的關鍵點，使得皮瓣能很好地推進。如果鏤空肌肉蒂中的穿支血管束，還能使筋膜瓣推進量進一步增加。手術僅需要掀起一小條局部肌肉，很難導致任何明顯的功能缺失。

3.4 與傳統的臀大肌皮瓣治療褥瘡相比，雙側反向臀上動脈遠側穿支V-Y推進筋膜皮瓣容易設計和獲取，僅需簡單分離解剖層次明確的組織，皮瓣成活可靠，使血供良好的組織獲得有效的推進，保留了臀大肌功能，減少了術中出血量和手術時間。如果潰瘍復發，也保留了未來重建皮瓣的選擇余地。此技術的缺點包括局部穿支的解剖變異等。

[參考文獻]

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[4]Ramirez， OM. The sliding plication gluteus maximus musculocutaneous flap for reconstruction of sacrococcygeal wounds[J]. Ann Plast Surg， 1990， 24: 223-225.

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[6]Koshima I，Moriguchi T，Soeda S，et al. The gluteal perforator-based flap for repair of sacral pressure sores[J].Plast Reconstr Surg，1993，91: 678-672.

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[10]Ahmadzadeh RBS， Bergeron L， Tang M， et al. The superior and inferior gluteal artery perforator flaps[J]. Plast Reconstr Surg，2007，120:1551-1556.

[收稿日期]2012-02-05 [修回日期]2012-03-25

編輯/張惠娟