乳牙列前牙反牙合的矯治進展

乳前牙反牙合是兒童乳牙列期的一種常見錯牙合畸形，對口腔功能、顏面美觀和心理健康有較嚴重影響，并且隨患者的成長增齡，癥狀逐漸加重，因此倍受口腔醫師的重視。據國內流行病學資料報道，患病率為8.49%[1]。一般認為乳牙反牙合不經矯正半數以上將發展為恒前牙反牙合，且癥狀會有所加重；乳牙反牙合矯正后，恒牙反牙合的可能性減小，即使發生癥狀也較輕。因乳前牙反牙合時患兒下前牙在上前牙唇側，上頜骨發育受限，下頜骨過度前伸。如果不進行治療，上頜骨的生長長期受障礙，則可形成Ⅲ類骨性反牙合。隨著生活水平的提高，家長對子女健康也越來越重視，這就要求我們盡早采取措施矯治反牙合，以阻斷畸形發展[2-3]。兒童3～5歲為乳前牙反牙合最佳矯治時間，可分為牙性、功能性和骨性反牙合，牙性和功能性反牙合較常見。矯治方法常用的有舌板咬撬法，下頜斜面導板，上頜牙合墊舌簧活動矯治器和一些功能調節器，若為骨性反牙合，可戴用頭帽頦兜或前方牽引器等，現就臨床上常用的矯治方法綜述如下。

1 上頜牙合墊活動矯治器

黃金芳[4]最早提出了用“牙合墊雙曲舌簧”矯正前牙反牙合，并于1954年在中華口腔醫學雜志上發表了《早期前牙牙合 -急待解放的生長發育》論文中詳細介紹了制作方法及舌簧機理。她把早期矯正前牙反牙合稱之為“解放前頜骨”，把牙齒錯牙合與頜骨發育受阻的關系，及正畸治療既對牙又要對骨的關系作了精辟的論述。毛燮均教授設計了前牙反牙合矯治方法：使用制作簡單的上頜活動矯治器。將上頜左右后牙墊高，使上前牙脫離下牙反牙合的關閉，用舌側彈簧將上前牙向唇側推出，使其與下牙建立正常的覆牙合關系。主要的結構包括雙曲舌簧，頰鉤及牙合墊。反牙合解除后及時磨低牙合墊以免長期牙合墊壓低后牙。通常每周復診加力1次，每次打開舌簧約1mm。

弓絲是矯正牙牙合畸形的重要組成部分，主要通過不同弓絲的作用使牙齒向各個方向移動而達到矯正目的。上頜牙合墊矯治器治療反牙合的主要動力裝置是雙曲舌簧，為了產生持續的推力，需定時調整舌簧。何艾娥等[5]采用正畸不銹鋼絲雙圈曲舌簧，加大了弓絲長度，進一步加大了弓絲的彈性且在較長時段內可產生柔和而持續的推力，能減少臨床復診次數。上頜牙合墊活動矯治器適用于牙源性和功能性乳牙反牙合，要求患兒為反覆牙合中度，反覆蓋淺，上前牙舌傾，牙列可容納固位裝置。

2 下頜斜面導板矯治器

下頜斜面導板矯治器適用于牙列整齊，下前牙直立，反覆牙合深反覆蓋淺至幾乎為零的患兒。王士菊等[6-8]常規取印模，翻制工作模型，并在工作模型的下前牙牙冠部用自凝塑料制作斜面導板。要求高度不影響上前牙腭側軟組織，唇面斜度大于45°，齦緣不刺激正常牙齦組織。患者在戴用此導板時，上前牙的腭側咬在導板唇側的斜面上，上、下后牙無接觸。全天戴用，1 周復診1 次，復診時視上前牙腭側與導板斜面的接觸關系調磨導板的斜度與高度。至上下前牙呈現出淺覆牙合、淺覆蓋時即可完成矯治，不用戴保持器。前牙反牙合主要表現為上前牙舌向傾斜，利用下頜斜面導板的唇側斜面與上切牙的接觸關系，以導板的斜度持續的推上切牙長軸唇向移位、傾斜，同時使下切牙的長軸舌向傾斜，逐步建立正常的牙合關系。

3 導弓式活動矯治器

導弓式活動矯治器是一種功能性和機械性相結合的混合裝置[9-10]。一方面是按上牙合牙合墊活動矯治器的方法，利用舌簧機械力量施與上前牙。另一方面采用導弓及平面牙合墊可使下頜骨向后方滑動，依靠肌肉的功能進行生理性調位。因此，矯治器不僅能起到頦兜的作用，同時還有頜間牽引的功效。

4 功能調節器

功能調節器是由德國Frankel在20世紀60年代設計的一種活動矯治器。其主要作用部位在口腔前庭區，通過將咀嚼肌和口周肌的異常肌功能活動導向正常， 進而促進或抑制骨的生長，改善牙合、頜面的形態[11-12]。功能調節器Ⅲ型(Functional Regulator-Ⅲ，簡稱FR-Ⅲ) 是矯治反牙合極為有效的矯治方法之一[13]。由塑膠和鋼絲兩部分組成。塑膠部分中的上唇擋和頰屏遮擋住唇、頰肌，借此消除異常口周肌對牙弓和頜骨的影響，同時利用口周肌力牽引刺激前庭溝底的骨膜產生唇頰向成骨，改變基骨的大小及位置關系；咬合重建，下頜取后退位，重新塑造口頜系統的肌功能，為牙弓和頜骨在長寬高三個方向上的正常發育開創新環境。研究結果表明，經FR-Ⅲ矯治后，上頜長度及突度增大，上切牙唇傾；下頜髁突后退至正常位，上下頜基骨關系明顯改善；下切牙舌傾及頦角變小更趨嚴重；下面高及后面高增加。

5 頭帽頦兜

頭帽頦兜是治療下頜前突的方法之一。但由于有些學者認為沒有療效或療效不肯定而持反對意見，因此未能在臨床得到廣泛應用[14]。侯志明[15]認為頭帽頦兜開始治療的時間越早，療效越好，最早可以從3歲開始。王叢智[16]的研究表明下頜角治療后減少 2°。正常牙合下頜角平均生長量為 -2.82°，而反牙合患者的下頜角開大的特征從替牙期起明顯。從替牙期到恒牙期其平均生長量為-0.58°，說明戴頦兜后下頜角的減少要比反牙合患者的平均生長量所減少的更為明顯，從而改變了下頜骨原有的生長方向。然而在矯治下頜前突過程中，頦兜力這種重度力的作用是否會對顳下頜關節造成損傷尚無定論。并且乳牙反牙合患兒年齡較小，配合度較差，多為牙性和功能性反牙合，因此在臨床中并未廣泛應用。

6 前方牽引器

Oppenhein于1994年首次使用前牽引技術，之后上頜前牽引被廣泛應用于治療生長發育期的上頜發育不足的前牙反牙合 [17-18]。近年來，國內外有關前方牽引治療骨性前牙反牙合的報道較多，但多側重于替牙早期[19]。眾多學者認為適時進行前牽引可以早期矯正上頜發育不足產生的骨性Ⅲ類錯牙合[20-21]。但對于骨性Ⅲ類錯牙合該何時矯治目前仍存在爭議。Kapust[20]研究4～13歲不同年齡的骨性Ⅲ類錯牙合的患兒，發現前牽引在小年齡組效果較好。替牙早期表現較多的基骨改變和磨牙關系的矯正。范建誼[22]主張在5歲左右就開始前牽引治療，這樣可在更短的時間產生更多的骨骼改變。賈綺林、許雪靜等[23-24]采用前方牽引治療乳牙期骨性Ⅲ類錯牙合，取得了很好的臨床療效，能夠促進上頜骨的發育，下頜骨輕度向下向后旋轉、面型改善。

總之，上述是矯治乳前牙反牙合的常用方法，但在臨床治療中要根據患者的錯牙合類型及矯治器的適應證來選擇方法。若單純是上下切牙位置的異常，可以改變牙軸方向來解除反牙合，如上頜牙合墊舌簧活動矯治器。但若伴有骨性改變，就應考慮上下頜間關系，改變ANB角，而不在于簡單的矯正異常的前牙牙合關系。若為上頜后縮，建議乳牙期采用前方牽引治療。若為下頜前突，功能性反牙合者可考慮戴用導弓等功能性矯治器治療；也可考慮戴用頭帽頦兜治療，但應注意矯治的方向、力的大小及戴用時間。

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[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2012-03-13

編輯/李陽利