低能量Q開關Nd:YAG激光對黃褐斑體表溫度與黑素指數的影響

[摘要]目的：觀察Q開關Nd:YAG激光治療黃褐斑時皮膚體表的溫度變化，探討體表溫度的改變與黑素指數的關系。方法：對22例黃褐斑患者使用Q開關Nd:YAG1064nm激光治療，光斑直徑6mm或8mm，能量密度2.0～3.3J/cm2，每周1次，12次為1個療程。單次激光治療前、治療中、治療后即刻用紅外測溫儀測量黃褐斑部位皮膚體表溫度，并在治療前、治療6次、12次后使用皮膚多功能測試儀檢測相應固定部位黑素指數。結果：黃褐斑皮損區單次治療后雙面頰體表溫度高于治療前，但與正常皮膚相比無差異；激光治療6次、12次后黑素指數均顯著性減少。結論：低能量Q開關Nd:YAG激光治療黃褐斑后皮膚溫度有一定程度升高，但并不引起明顯光斑反應，治療后黑素指數降低，表明溫度并非導致激光光斑反應的唯一及主要因素，可能與Q開關激光激活黑素細胞內部的反應原件相關。

[關鍵詞]黃褐斑；Q開關Nd:YAG激光；黑素指數；溫度

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）05-0793-03

Effect of melasma's temperature and melanin index treated by Q-switched laser

CAI Hong1， SONG Wei-min2， WANG Yi-xia1， JIN Xian-qiang2， SHEN Jing1， ZHENG Han2， ZHAO Guang1

(1.Department of Dermatology，The General Hospital of Air Force，Beijing 100141，China;2.Department of Dermatology，The Third People's Hospital of Hangzhou)

Abstract: Objective To investigate the effectiveness and temperature influences of 1064nm Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (QS-Nd:YAG) laser treatment of melasma . Methods Twenty-two patients were treated with 1，064-nm QS-Nd:YAG laser， 6 or 8-mm spot size， 2.0- to 3.3-J/cm2 fluence for 12 sessions at 1-week intervals. The skin temperature and melanin index were evaluated by infrared thermometer and the skin multifunction ester at different time point，respectively. Results After 12 laser treatments， statistically significant improvement of melasma from baseline was observed.However，there was no significant difference in temperature between after treatment area and control area. Conclusion Nd:YAG laser treatment for melasma produced improvement and had temperature effects. But temperature was not the only reason for hypopigmentation and rebound hyperpigmentation.

Key words:Melasma;QS Nd:YAG laser;Melanin content index;temperature

激光對組織的影響包括光熱作用、光機械效應、光化學效應和光生物學效應。目前，對Q開關Nd:YAG激光治療色素增加性皮膚病機理的認識主要還是選擇性光熱作用理論的光致爆破效應[1]，而對Q開關Nd:YAG 激光照射可能存在的對人表皮黑素細胞生物學的影響卻并不清楚。臨床上用Nd:YAG 激光治療黃褐斑時，有的患者出現色素加重及炎癥后色素沉著（post inflammatory pigmentation，PIH）等副作用。因此，有學者提出激光治療黃褐斑后產生的光熱作用，可能會激活黑素細胞（melanocytes，MC），產生“激光光斑反應”[2]。本文采用紅外測溫儀和皮膚多功能測試儀，初步觀察Q開關Nd:YAG激光治療黃褐斑的熱效應，并分析體表溫度的改變與黑素指數的關系。

1 臨床資料

1.1 研究對象：選擇黃褐斑患者22例，均為女性。年齡28～48歲，平均(38.45±5.16)歲。病程6月～14年，平均（6.13±4.35）年。

1.2 納入和排除標準：納入標準：①符合中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組2001年擬定的《黃褐斑的診斷和療效標準》[3]；②治療前3個月未接受過其他治療。排除標準：①治療期間終止治療或更換其他方法者；②患有其他疾病（如顴部褐青色痣、白癜風、Riehl黑變病、銀屑病、瘢痕體質、糖尿病、單純皰疹感染及肝臟、心血管等疾病者）等；③不能做到術后避光及使用防曬霜者；④資料不全影響療效判斷者。對所有患者告知研究目的、預后及潛在并發癥，并簽署知情同意書，治療前均拍照存檔。

2 治療方法

2.1 儀器與設備：MedLite C6激光（美國HOYAConBro公司），輸出波長532nm和1064nm，光斑直徑3、4、6、8mm；短脈沖＜20ns。輸出能量500～1000mJ。Michshur紅外測溫儀（美國，MI350）。

2.2 治療方法：激光波長1064nm，頻率10Hz，脈寬10ns，光斑直徑6mm或8mm，能量密度2.0～3.3J/cm2，根據患者Fitzapatrick分型、皮損顏色深淺、皮損位置選擇治療參數。每周治療1次，12次為1個療程。同時囑患者停服避孕藥、避光及嚴格使用防曬霜（SPF≥30，PA++/+++）。

2.3 皮膚溫度測試與黑素指數（Melanin content index，MCI）檢測：每例患者激光治療前、治療中、治療后即刻用紅外測溫儀測量黃褐斑部位皮膚體表溫度，并在治療前、治療6次、治療12次后使用皮膚多功能測試儀觀察相應固定部位，并測出MCI，同一部位重復測量3次，取其平均值。另取每例患者頸部皮膚作為正常對照，具體測量方法同上。

2.4 統計學分析：所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。多組間數據比較采用方差分析，P＜0.05具有統計學意義。

3 結果

3.1皮膚溫度測試：患者單次治療后雙面頰體表溫度均上升。同治療前，即潔面后（恒水溫）溫度相比，治療中溫度有上升趨勢，但無統計學意義（30.38±0.9632.17±1.09，P＞0.05），治療后即刻溫度顯著升高，有統計學意義（30.38±0.9634.89±1.66，P＜0.05）；與正常皮膚區相比，治療中和治療后的溫度升高，但均無統計學意義（P＞0.05），見圖1。

3.2 皮膚生理測試：經過治療，MCI顯著下降。同治療前相比，黃褐斑皮損區激光治療6次后MCI有降低趨勢，但無統計學意義（128.56±45.26121.35±42.14，P＞0.05），治療12次后MCI顯著降低，有統計學意義（128.56±45.26108.26±38.65，P＜0.05）；與正常皮膚相比，激光治療6次后MCI高，有統計學意義（89.87±35.18121.35±42.14，P＜0.05），而激光治療12次后MCI值與正常皮膚區相比，則無統計學差異（88.87±35.18108.26±38.65，P＞0.05），見圖2。

4 討論

黃褐斑為面部常見的色素性疾病，在亞洲人群中，黃褐斑可累及40%的女性及20%的男性。目前，黃褐斑的病因及發病機制仍未完全明了，多數認為是內分泌、遺傳、紫外線照射、妊娠、口服避孕藥、內臟疾病和微環境失衡等因素導致的MC功能亢進或活性增加，黑素形成加速所致[3]。因此，抑制黑素細胞活性和增生，阻斷黑素顆粒形成以及加速其降解是治療黃褐斑的基本原則。但是，預防紫外線照射，外用脫色劑和化學剝脫劑等傳統治療方法療效欠佳，易反復。

Q開關激光是治療皮膚色素增加性疾病的一種有效方法，它的波長較長（1064nm），有效光學穿透深度達1.7mm[5]，臨床上多用來治療太田痣、顴部褐青色痣等真皮色素增加性疾病，由于對表皮的色素吸收較少，治療反應和副作用較輕，近年來，關于激光治療黃褐斑的報道較多，但療效不一，存在諸多爭議，尤其是較高劑量激光所致的光熱效應，是否會激活MC分泌色素顆粒，導致“激光光斑反應”現象的發生，需要進一步深入觀察。既往的臨床研究采用小光斑、高能量、少次數的治療方式，發現通常可造成對周邊皮膚組織和基底膜的損傷，容易出現色素加重的副作用，故曾經一度認為傳統Q開關激光不適宜用于治療黃褐斑。Watanabe等[6]的研究表明激光在高劑量下可能誘發了更嚴重的損傷，這種表皮炎癥反應可導致花生四烯酸的釋放和氧化后形成前列腺素和白三烯，這些炎癥介質通過刺激表皮層的MC，并改變MC和相關免疫細胞的活性[7]，甚至可以導致黑素合成增加，形成PIH，即臨床上的“激光光斑反應”，亦稱為“光激惹”。

近年來，有國內外學者采用大光斑、低能量（2.0～3.0 J/cm2）Q開關Nd:YAG多次治療的方法治療淺在性色素增加性疾病，如黃褐斑、炎癥后色素沉著 [8-9]。本研究選擇新型調Q激光，1064nm波長被黑素部分吸收，避免了短波長激光（400～800nm）黑素吸收過高而加重炎癥反應；同時，我們所采用的大光斑、小能量、多次反復的方法可只針對黑素顆粒進行選擇性光爆破，從而盡量避免或減少對MC的激活，使MC功能失活或抑制，這種理論即稱為“亞細胞選擇性光熱解作用”[10]。激光照射病變部位皮膚，其黑素顆粒選擇性吸收而不破壞周圍正常組織。黑素顆粒吸收能量后迅速膨脹瞬間爆破形成小碎片繼而被巨噬細胞吞噬，通過淋巴管或血管排泄，以及傳送至角質層脫屑排出。本研究結果表明，低劑量多次激光照射治療短期內MCI顯著降低。Mun等[6]通過立體表面成像新技術觀察MC的三維結構也證實了這一點，激光治療后僅黑素顆粒被破壞，MC樹突減少，但是MC結構完整；同時黑素顆粒的多次光爆破，可以使黑素顆粒更微小化，更有利于被吞噬排出，這種“亞細胞選擇性光熱解作用”也可以最大程度減少激光對正常皮膚組織和基底膜的損害，避免PIH的發生。

由于黃褐斑的皮損處色素細胞功能活躍，如果光刺激過強則反而會刺激黃褐斑加重。既往研究認為熱效應具有增加黑素細胞酪氨酸活性和黑素合成方面的作用，牛健榮等[11]觀察了MC在正常培養和熱應激條件下的形態變化，黑素合成能力及酪氨酸酶活性的變化，結果發現當細胞孵育溫度超過39℃后，黑素細胞的胞體開始增大，樹突化增強，熱休克蛋白HSP72和細胞周期調節蛋白p53表達增加，但細胞的各種結構并未破壞。但當溫度超過42℃時，細胞的增殖活性逐漸下降。該結果表明當MC受熱超過一定溫度時，各種生物學活性增加。本研究采用紅外測溫技術，結合皮膚多功能測試儀，檢測了激光治療過程中體表溫度的變化，結果表明，Q開關Nd:YAG1064nm激光治療過程中，皮損區溫度升高，但與頸部正常皮膚相比，無統計學意義；同時，從我們測量的溫度數據來看，患者潔面后的溫度相對偏低，為（30.38±0.96）℃，治療中和治療后溫度升高，分別達到（32.17±1.09）℃和（34.89±1.66）℃，但是甚未達到MC活性開始增加的溫度拐點39℃；此外，在激光治療后，我們給予了即刻冷敷、水療等措施，也會在一定程度上降低激光的熱效應。

本研究結果表明，改良后的新激光治療方法并不會產生明顯的光熱效應，其皮膚體表溫度的升高不足以激活MC。Wattanakrai等[12]分別在成功治療黃褐斑患者和動物模型后，出現復發及色素的反跳性加深。研究表明，雖然MC、表皮角層細胞和真皮一些噬黑素細胞中和毛囊中的黑素顆粒是調Q激光作用的靶目標，但實驗中，皮膚和毛囊色素消退后又恢復，說明激光對MC的損傷并不是持續性的，其活性會在某一時間點恢復正常甚至反跳性增強，并認為激光引起的黑素代謝紊亂是復發和色素反跳性加深的主要原因，但是其具體機制仍然不清。

綜上所述，大光斑、低能量Q開關Nd:YAG激光能夠降低黑素指數，激光治療過程中及治療后的皮膚溫度有一定程度升高，但溫度并非為導致激光光斑反應的唯一及主要因素，該激光治療后色素反跳性加深可能與1064nm調Q激光激活黑素細胞內部的反應原件相關，具體機制有待進一步研究。

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[收稿日期]2012-01-05 [修回日期]2012-03-16

編輯/李陽利