擴張皮瓣轉移修復術后遠期草綠色鏈球菌感染一例

一般談到擴張器術后感染多指一期埋置擴張器后組織擴張過程中發生的感染，這也是組織擴張術的主要并發癥。可為原發性的，也可繼發于血腫、擴張壺外置或擴張器外露后，一般表現為擴張器區的疼痛、局部發紅、皮溫高、發熱和白細胞計數升高。但是近期筆者發現1例患者在二期擴張器取出皮瓣轉移修復術后2月出現局部草綠色鏈球菌感染，反復靜脈輸注抗生素無明顯好轉，特報道如下。

1 病例資料

某女，27歲，2009年6月因“先天性右下肢黑痣”就診于我院，并于2009年6月在右下肢埋置2枚擴張器，分別為30ml和50ml。經過6個月的注水，注水期間擴張順利，擴張皮瓣血運好。2010年1月行“右下肢黑痣部分切除，擴張器取出，擴張皮瓣轉移修復術”，術后遺留部分黑痣。2010年6月，再次在右下肢埋置2枚擴張器，均為30ml、30ml。術后1個月其中一枚擴張器體積突然銳減，懷疑擴張器漏水，于2010年7月行擴張器置換術，術后經過4月余的注水，注水期間擴張順利，擴張皮瓣血運好，未再發生漏水、感染等并發癥。于2010年11月行“右下肢黑痣部分切除，擴張器取出，擴張皮瓣轉移修復術”，術中完整切除黑痣，手術順利，術后恢復好，術后14天拆線。術后佩戴彈力襪。

第二次擴張器取出，擴張皮瓣轉移修復術后5月（2011年4月4日），患者出現輕微感冒癥狀，如流涕、頭暈等，自服感冒類藥物；2011年4月11日，自覺感冒癥狀加重，出現打噴嚏，發熱等癥狀，體溫39～40℃，自服退燒藥控制體溫；2011年4月12日，發現右下肢擴張皮瓣區域發紅，患者至醫院輸液“頭孢呋辛鈉”；2011年4月13日，自覺右下肢擴張皮瓣區紅腫、脹痛、局部發熱，繼續靜脈輸液；2011年4月14日，自覺上述癥狀加重，并觸之有波動感，從外地趕往我院，于局部皮瓣區抽吸處草綠色清亮液體；2011年4月15日抽出黃紅色液體送細胞培養加藥物敏感試驗，實驗結果為“草綠色鏈球菌感染”，敏感藥物有：去甲萬古霉素、氯霉素、左氧氟沙星、氯林可霉素、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松；耐藥藥物有：紅霉素、四環素、阿奇霉素。經靜脈輸注頭孢噻肟，2011年4月22日，患者感覺局部紅腫熱痛有明顯改善，但是局部觸之仍有捻搓感，再次抽出血性液體，稍帶有黃綠色。之后，患者回到當地醫院行頭孢曲松靜脈滴注7天后，患者感局部紅腫熱痛明顯好轉；患者堅持佩戴彈力襪3～4月。2011年8月8日復查B超：右側小腿外側皮下組織增厚，結構稍紊亂，可見短線無回聲，CDFI：未見明顯血流信號。

2 討論

2.1擴張器并發癥分析：擴張器并發癥的發生率與埋置部位有很大關系，有學者將擴張器埋置部位分為頭面部、軀干、上肢和下肢4個部位，出現并發癥的幾率分別為頭面部（12%），軀干（29%）、上肢（45%）、下肢（86%）；并且下肢埋置擴張器的數目越多，擴張期間發生并發癥的可能性越高[1]。這與近來一項20年的系統回顧和薈萃分析的結果相一致[2]，認為擴張器的并發癥中最常見的就是感染（4.58%），而下肢與身體其他部位相比又是最易發生并發癥的（OR值2.80）。Neale等[3]報道燒傷兒童122個擴張器應用的并發癥部位分析：頭部占22%，面頸部10%，下肢25%，認為頭皮與下肢并發癥的發生率高與深部不易擴張的結構有關，壓力升高后切口易破裂。

筆者曾研究過非感染性并發癥與擴張器感染的關系[4]，擴張器外露、各種原因導致的壺外置、擴張皮膚表面破潰、擴張器滲漏等并發癥的存在，會明顯增加擴張器帶菌狀態和感染并發癥的發生率。一般檢出細菌為金黃色葡萄球菌[5]和凝固酶陰性葡萄球菌，對去甲萬古霉素、慶大霉素、利福平、環丙沙星和呋喃妥因敏感[4]。此患者出現過擴張器漏液，可能對其感染的發生有所聯系。

2.2治療期間感染與遠期感染：目前國內外對擴張器患者圍手術期及注水過程中發生的各種感染的文獻報道很多，各類感染的原因分析和防治措施也有所總結[6]。根據《醫院感染診斷標準》的規定，手術部位的感染統一時限為30天，對90天即3個月以上出現的切口感染一般定義為“遠期感染”[7]。

2.3遠期感染原因分析及防治：本例患者發生的遠期感染距離第二次取擴張器的時間為5個月，筆者分析其發生感染的原因有：①本例患者屬于反復擴張的患者，并曾發生過擴張器漏液而更換過擴張器，雖然更換后組織擴張過程順利，手術滿意，術后效果好。但是局部反復手術刺激，手術過程中，由于受手術環境、條件、時間等因素的影響，病原菌進入術野，因圍手術期內抗生素的使用，抑制了病原菌的有效生長繁殖，因此患者出院后，隨著藥物作用的逐漸減弱、消失，病原菌逐漸得到生長繁殖，達到具有致病力后，使手術部位出現感染。②草綠色鏈球菌是人體正常菌群，可以引起機會性感染，以往的經驗其感染部位多為心內膜，引起感染性心內膜炎。但目前有文獻[8]指出由于免疫抑制劑和抗菌藥物的廣泛應用，草綠色鏈球菌的分離率逐年升高，易感部位由心內膜擴大為多個部位，且其對常用抗菌藥物耐藥性除對萬古霉素外均有不同程度的升高，提醒臨床醫師需要高度重視，不能僅靠經驗用藥還需根據藥敏實驗選擇抗菌藥物。本例患者即是由感冒引發全身一過性菌血癥（全身發熱），后發現右下肢手術部位感染，經過抽出積液后發現是草綠色鏈球菌感染，并按照藥敏實驗后的敏感藥物用藥，所以病情有所控制。③關于手術部位和感染幾率的分析發現，下肢并發癥發生幾率高。筆者發現下肢擴張器取出后如果不去除包膜，容易長期局部積液。所以筆者在手術過程中擴張包膜盡量去除或部分去除，可減少皮瓣與基底組織形成潛在腔隙。隨著下肢的不斷活動，潛在腔隙中可能遺留部分滲出液，導致此腔隙長期不閉合，病原菌容易定植，待抵抗力下降時引起局部感染發生。此外，提醒患者佩戴下肢彈力襪至少3～6個月，有利于潛在腔隙的閉合，防治細菌的再次繁殖。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2012-03-28

編輯/何志斌