香港“關懷行動”的創新實踐及啟示

　　〔摘要〕 香港“關懷行動”成立于1993年，是由梁秉中等香港醫學專家及各界人士組建的慈善醫療組織，致力于在國內偏遠落后地區開展持續性醫療救助與技術轉移。近年來，面對農村醫療衛生服務體系建構及機構自身發展過程中出現的種種問題，香港“關懷行動”積極探索將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，建構自下而上的農村社區公共衛生服務模式。其對于慈善醫療事業發展的啟示意義在于，要以非營利組織為服務依托機構，以公共衛生服務、醫療救助為服務著力點，以社區工作、個案工作方法為服務手段。
　　〔關鍵詞〕 香港“關懷行動”，現實背景，創新實踐，啟示
　　〔中圖分類號〕C916 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2012）05-0078-04
　　中國社會工作教育協會理事馬洪路先生曾說：“只救命不救人的醫療是不完整的。生活的快節奏、突發事件、心理壓力、就業危機、生活方式等問題，早在上世紀70年代即沖擊了傳統的生物醫學模式，引發并促成了生理-心理-社會醫學模式的誕生。醫學模式的轉變，需要有人實實在在去推動，醫療社工恰恰是這一模式轉變的實踐者和推動者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“關懷行動”作為最初由醫療專家組成的慈善醫療組織，沒有僅僅停留于開展單純的醫療救助，而是深刻認識到疾病作為一種復雜的社會過程的本質，多年來不斷嘗試將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，積極推廣現代“生物-心理-社會醫學模式”，其創新實踐對于慈善醫療事業的發展具有十分重要的啟示意義。
　　一、香港“關懷行動”產生和發展的現實背景
　　香港“關懷行動”成立于1993年8月，是經香港知名骨外傷創傷矯形專家梁秉中教授發起，聯絡香港九龍、博愛等醫院的醫學專家與各界人士組成的慈善醫療組織，醫學專家利用公休假日，義務前往貧困邊遠地區，一方面為孤兒、孤老、貧困家庭的肢體傷殘患者實施免費醫療康復，另一方面透過醫療手術及康復輔導過程，培訓邊遠地區的醫療人員。1995年，香港“關懷行動”與陜西省政府達成合作協議，依托富平縣第二人民醫院組建成立“秦港關懷行動”康復中心。中心以香港專家教授為主體，旨在對全省貧困肢體傷殘患者進行免費醫療康復。2008年，香港“關懷行動”新農合救助項目啟動，專業社會工作者開始逐漸進入富平縣，策劃、推動項目開展，并協調各項醫療服務工作的進行。
　　香港“關懷行動”的成立源于機構發起人梁秉中教授對于美國“微笑行動”的借鑒與反思。“微笑行動”是一支以整形救助為主的美國醫療團隊，1993年第一次來到我國杭州為唇腭裂兒童進行免費修復手術。梁秉中教授作為技術顧問深受啟發，同時意識到大規模醫療隊需要龐大的資源，亦杜絕技術轉移的可能性，對于國內偏遠地區而言并不適合。他認為，對國內偏遠地區的醫療救助而言，“持久服務”與“技術轉移”才是必須堅持的原則。香港“關懷行動”就是這樣一個致力于在國內貧窮落后地區開展持續性醫療救助與醫務培訓的非營利機構。目前，香港“關懷行動”已在陜西富平、山西太原、新疆烏魯木齊、青海西寧、四川崇州、云南曲靖、貴州遵義、江蘇無錫、浙江溫州、湖南吉首十個貧困地區建立服務站，累計診治病患25000多名、完成手術4500多例、提供了超過10300人次的物理治療，裝配4500多個康復支具。
　　香港“關懷行動”起步于我國改革開放中期，在此之前，醫療服務的發展遠滯后于經濟層面的發展，因此外來慈善事業獲得了空前的歡迎，隨著改革開放事業的全面推進，國內醫療服務體系發生了重大變革，醫院開始各施奇謀增加收入，地方政府與醫療機構對于慈善事業的態度也大不如前，香港“關懷行動”的發展遭遇瓶頸。
　　1.救助對象選擇出現偏離，救助功能降低。2008年以前，“關懷行動”貧困肢體傷殘患者免費醫療康復資格的取得，建立在村民申請、當地醫院審核的基礎上，審核制度的不規范，使得許多并不符合相關條件的村民享受了免費醫療救助服務，而真正有困難、有需求的人群卻被排除在救助范圍之外，正如梁秉中教授所言：“選來病例趨向更復雜，貧困之外的病人也多來求診……孤兒和貧困者倒少了下來”。新農合救助項目最初同樣存在如上問題，部分村干部以權謀私，將本應給有需要的困難戶的名額給了自己的親朋好友，在村級層面引發不同程度的矛盾，造成救助對象的偏離與救助功能的降低。
　　2.合作醫院新奇感減弱，合作意愿降低。當鄉鎮醫院已基本享有與“關懷行動”的合作經驗后，它們對機構與技術的新奇感降低，隨之陷入“公益化”與“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“領導和醫護伙伴，新奇感降低了，產生明顯的困擾與矛盾：是以國內發財致富的辦法多經營，否決照顧貧困呢，還是繼續支持‘關懷行動’，透過合作做點好事，以謀求技術的進一步改進呢？真難以取舍。”一所合作醫院給“關懷行動”發出的訊息，說明了當時部分醫院的態度：“沿用以前的慈善行動，把大批貧民引進來，擾亂了醫院的正常運行，今天不能實行了。畢竟，舊院已拆除，重建成17層醫務專科大樓，每年收入過億。貧民集中求醫，擾亂太大。到國外訪問，從外地來做點示范手術，介紹新知，還是歡迎。”這一現實情況的轉變，反映出我國農村地區醫療衛生服務的供給網絡在“市場化”的過程中，沒有得到相應的強化。部分鄉鎮衛生院在“效率優先”的原則下被“民營化”，部分保留“公家”身份的鄉鎮衛生院自覺或被迫選擇“以藥養醫”的道路，在“村衛生室”的名義下追求經濟利益的最大化，兼職的鄉村醫生日益成為“生意人”。
　　3.專業工作人員缺失，權力責任約束降低。“關懷行動”新農合救助項目村級層面的工作最初僅交由村干部與村醫承擔，而這兩類人不屬于機構工作人員，因此機構難以有效監督他們在宣傳、審核、公示等方面的工作，更無法形成嚴格的權力與責任約束機制。村干部或許可以由上級部門加以監管，而市場經濟條件下村醫性質的改變，使其很大程度上游離于監管之外。計劃經濟條件下的村醫是“專職人員”，服務村民是他的“天職”，其個人所得收入分配由生產隊集中提供，他可以“專心”為村民服務。而市場經濟條件下的村醫是“兼職人員”，他們開辦的村衛生室實質上類似于城市的“私立醫院”，向村民提供醫療衛生服務是增加其個人收入的主要途徑之一，村民委員會對其沒有有效的制約手段。專業人員的缺失，導致“關懷卡亂象”與合療補助金錯發現象頻發。
　　如上問題的產生，使香港“關懷行動”日漸清晰地意識到“醫療事務在變，‘關懷行動’也必須變了。與現實不協調的好事，不可能繼續”。有感于香港社工在社會服務事業中發揮的顯著功能，從2008年開始，“關懷行動”逐步嘗試向各服務站派遣專業社會工作者，開展項目策劃、協調、評估等工作，以期轉變救助對象偏離、合作伙伴減少、專業人員缺失的現狀，為真正有需要的人群提供卓有成效的服務。
　　二、香港“關懷行動”的創新實踐
　　香港“關懷行動”的創新實踐主要是：它將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務之中，實行自下而上的農村社區公共衛生服務模式。具體體現在以下四個方面：
　　（一）推動生物-心理-社會醫學模式在農村醫療救助領域的發展。醫療工作者通常不會關注引起病人患病及痊愈的社會、心理、經濟、文化以及環境等方面的因素，病人的需求與感受很可能在診斷和治理疾病的過程中被忽略，這些空白與灰色地帶恰恰是醫務社會工作的使命所在。每個病人都是社會的一員，而其所處的社會環境、社會角色與社會活動各不相同，但這些因素都會影響其康復與重返社會的進程，因此，現代的農村醫療服務應該將醫務社會工作作為提高醫療質量和服務質量的重要方式，生物-心理-社會醫學模式正是現代醫學的重要特征。〔2 〕 （P100 ）香港“關懷行動”富平服務站將醫務社會工作嵌入農村醫療服務體系的嘗試，是生物-心理-社會醫學模式發展的必然需要，也推動了該模式在農村醫療救助領域的發展。
　　（二）推動農村社區公共衛生體系的發展。目前，農村醫療服務普遍采取一次性大型義診或定期小型會診的方式，沒有充分發揮農村社區的資源與潛力。香港“關懷行動”富平服務站打破傳統服務模式，社會工作者通過構建社區健康網絡，健全以戶為單位的社區健康檔案制度，組織留守婦女與老人，利用農民喜聞樂見的文化載體開展娛樂文化活動，實施自我保健和疾病預防培訓、健康檢查、社區宣傳，嘗試構建農村社區衛生支持系統。醫務社會工作在農村社區衛生支持系統的建構中發揮的作用，擴大了機構開展農村醫療服務的效果，使醫院的工作效果對周邊地區產生輻射作用，實現了醫療工作與福利工作有效結合的理想，在這個過程中，醫務社會工作者可以協助醫療服務機構發展社區公共關系、利用社區資源、宣傳疾病預防知識、組建社區志愿者隊伍、開展社區疾病調查研究等，推動了農村社區公共衛生體系的全面發展。〔3 〕 （P404-405 ）
　　（三）推動醫務社會工作人才的培養。醫務社會工作是現代社會工作的重要組成部分。隨著社會工作專業化職業化發展的進程，將社會工作拓展到醫療扶貧領域是探索和加快現代社會工作專業化職業化的必要途徑之一 〔4 〕。在發達國家，醫院內部大都設有社會服務部，聘用專業的社會工作者，專門從事醫務社會工作和醫療扶貧社會工作。目前，我國各類醫院內基本沒有設立類似的部門，也沒有開展醫務社會工作和醫療扶貧社會工作。 〔5 〕香港“關懷行動”從相對偏遠落后的西部縣城開始推廣醫務社會工作，將社會工作服務與農村醫療救助相結合，產生了強烈的示范效應，一定程度上推動了國內醫務社會工作人才的培養。
　　（四）推動自下而上的農村社區公共衛生服務模式的建構。由于國內尚未形成專業的農村醫務社會工作模式，對于如何定位醫務社會工作者的角色與工作職能，并無成熟經驗可資借鑒。因此，香港“關懷行動”在陜西省富平縣7個服務點開展了問卷調查、焦點小組與個案分析，以了解農村衛生服務體系的現狀與發展，進而確定醫務社會工作者的工作突破點與重點。目前，香港“關懷行動”富平服務站的基本運作模式為：組建了一支由專業社會工作者帶領下的小型工作團隊，在富平各鄉鎮宣傳“關懷行動”醫療救助事宜，并結合村醫、鄉鎮醫院及縣級醫院的醫療病歷檔案，審核需救助對象，配合富平縣合療辦及基層醫院發放救助款。工作著力點放在政府衛生醫療工作的死角，回應政府部門在九項基本公共衛生服務和六項重大公共衛生服務方面的不足與缺失，嘗試將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，構建自下而上的農村社區公共衛生服務模式，整合專業社會工作者、香港專業醫療人員、當地醫院與村醫等各方力量，一方面，繼續深入傳統醫療救助工作，為弱勢群體提供手術治療、物理治療及職業治療，通過技術轉移提升縣鄉村醫生的醫療水平，另一方面，引入社區工作模式，從改水改廁等硬件投入開始0CFbo1hILog2JEFWarrtlP9pP5D215Lsjo1OGUDe1dM=，以農村社區公共衛生為核心內容，開展村民日常衛生防疫保健宣傳活動、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫療衛生知識，催生社區自治組織，探索醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，自下而上的農村社區公共衛生服務模式。
　　三、香港“關懷行動”的啟示
　　（一）以非營利組織為服務依托機構。我國的非營利組織正在發展之中。近年來政府機構、事業單位的社會化改革與社區建設的廣泛開展，使得非營利組織作為公共治理主體之一，受到越來越廣泛的關注與重視，逐漸成為建立公民社會，維護社會公平、支撐社會發展的第三條腿。 〔6 〕香港“關懷行動”在陜西富平的實踐表明，以“秦港關懷行動”康復中心這一非營利組織為服務依托機構是其取得成功的關鍵。一要滿足多元需求，提高農村醫療服務的供給效率。“非營利組織的產生和發展是社會需求與利益格局多元化的結果，它支持和體現了社會的“自由”和“多元化”價值，它所追求的也正是特定群體利益訴求的滿足。” 〔7 〕在農村地區，不同年齡、家庭環境、身體狀況和興趣愛好的群人，對醫療服務的需求是有所差異的，而政府主導的醫療服務體系，受科層制積弊的影響，往往難以對多元化需求做出迅速回應，非營利組織憑借其靈活性、高效性，能夠為醫務社會工作提供最具有人文關懷的平臺。此外，政府尋租行為，也大大降低了村民對農村醫療服務的信任感，而非營利組織的非政府性與非營利性便于公眾監督，更具有親和性。二要整合社會多方資源，提高農村醫療服務的供給質量。隨著我國慈善事業的發展，非營利組織對社會資金的吸納、管理能力，對專業人士、志愿者的吸引能力日漸增強。由于農村醫療服務事業的融資困難，政府在制定、實施相關政策時經常后勁不足，非營利組織可以在國內外更多慈善機構、基金會、企事業單位募集資金，實現對農村醫療服務事業的資金補助。同時，更多的社會工作專業人才、醫務人員、志愿者可以借助非營利組織的平臺參與農村醫療服務，提供醫療服務質量，促發全社會的“互助共濟”精神。
　　（二）以公共衛生服務、醫療救助為服務著力點。一要改善農村公共衛生環境，強化農民健康意識。醫務社會工作者積極爭取社會資源，發動村干部、村醫、村民，開展公共衛生環境優化活動，推動農村改水改廁，提高自來水與衛生廁所清潔率，實現集中處理垃圾與污水，嚴格控制有毒有害物質的排放。同時，利用村民喜聞樂見的文化載體（歌舞、戲曲、小品、露天電影等）開展娛樂文化活動，實現自我保健、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫療衛生知識，以改善農村公共衛生環境，強化村民健康意識。二要促進農村醫療救助服務的可及性、專業性。處于偏遠地區的村民由于交通因素或經濟條件的局限，難以及時獲得專業治療，嚴重影響農村地區居民的身體素質。首先，醫療社會工作者可以依托非營利組織，在評估選定的服務點，建立由醫療社工、醫務人員及志愿者構成的小型工作團隊，在服務區域范圍內宣傳醫療救治事宜，對申請救助的貧困肢體傷殘患者進行免費的手術治療、物理治療或職業治療等康復訓練，可采取專家赴服務點合作醫院開展治療或患者前往城市合作醫院接受治療等多種形式。其次，村衛生室作為村民看病最為方便、成本最低的醫療衛生服務機構，本應在農村醫療服務體系中發揮關鍵作用，然而現有的村衛生室普遍存在人員、技術、設備等資源嚴重匱乏，條件極為簡陋等問題，與農民的實際需求相距甚遠。因此，醫務社會工作者一方面可以爭取社會資源及政策支持，為村級醫療衛生服務機構增加硬件設施，另一方面，邀請部門當地醫護人員赴醫療水平較高的合作醫院接受短、中期培訓，實現知識、技術的有效轉移，提高基層醫護人員的醫療水平。此外，對于無力承擔新農合年費的村民，經審核后，代為支付部分年費，并針對大病住院者提供一定比例的醫療報銷，以緩解新農合對大病報銷比例較低，農民以因病返貧的現狀。
　　（三）以社區工作、個案工作方法為服務手段。一要促發農村社區自治能力。農村社區成員關系普遍較為松散，缺乏社區自治的意識和能力，難以自發構建農村社區內部醫療衛生支持系統。社區工作方法的目的就在于促發居民自身力量，以形塑社區文化、倡導居民參與社區事務、增強社區歸屬感。醫療社會工作者可以再農村社區充當促進者、協調者、倡導者的角色，一方面，積極引導村醫、留守婦女、老人成立社區自治組織，健全以戶為單位的社區健康檔案制度，構建社區社區健康網絡，當村民與村醫、村干部發生矛盾沖突時，及時介入協調，協助雙方澄清事實，將傷害減弱到最低程度。另一方面，針對村民普遍缺乏醫療保健知識的現狀，開展不同類型的互助小組，以增長知識、共享資源、增強互助共濟意識、拓寬社會支持網絡。 〔8 〕二要解決農村家庭實際困難。個案工作方法強調以個別化的方式感受遭遇困境的個人或家庭，為其提供物質和心理方面的支持，以協助其緩解壓力、解決問題、挖掘潛能。當村民在治病過程中，正當權益受到損害陷入困境時，醫療社會工作者可以深入農民家庭進行介入，協助村民與醫療機構溝通協商或向相關政府部門反映，尋求支持，并針對因此造成生活苦難或心理創傷的村民，提供物質幫助或心理輔導。
　　參考文獻：
　　〔1〕馬洪路.醫務社會工作個案研究〔A〕.王思斌.社會工作專業化及本土化實踐——中國社會工作教育協會2003～2004論文集〔C〕.北京：社會科學文獻出版社，2006.
　　〔2〕李雪甫，賈啟艾，楊 鋌.醫學拓展知識讀本〔M〕.江蘇：江蘇科學技術出版社，2009.
　　〔3〕殷曉清，薛 和.當代社會工作〔M〕.北京：中國時代經濟出版社，2003.
　　〔4〕安民兵.論醫務社會工作的價值觀、理論、方法及其前瞻〔J〕.衛生軟科學，2006，（6）.
　　〔5〕石禮華.論我國醫務社會工作的發展〔J〕.醫學與社會，2008，（3）.
　　〔6〕賈熙津.NGO：國際視野與中圍發展〔J〕.當代世界，2010，（6）.
　　〔7〕王承娟.非營利組織介入農村養老保障的優勢分析〔J〕.安徽農業科學，2012，（6）.
　　〔8〕吳燕玲，鄭振儉，肖慧欣.農民參合現狀對農村社會工作的啟示〔J〕.醫學與社會，2008，（4）.
　　責任編輯 于