高血壓急癥患者的診斷與治療

摘要：目的完善高血壓急癥的診斷和治療方法。方法針對(duì)不同的高血壓患者，選擇不同的藥物進(jìn)行降壓治療。結(jié)果132例患者痊愈72例，好轉(zhuǎn)38例，一般16例，較差6例。結(jié)論通過(guò)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果采取治療原則、一般治療、降壓治療、心血管高血壓急癥的藥物選擇，治療高血壓急癥患者很重要。

關(guān)鍵詞：高血壓急癥 診斷 治療

高血壓是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一，多個(gè)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示，血壓水平的高低與腦卒中、冠心病等危險(xiǎn)性成連續(xù)性的和對(duì)數(shù)線性的正相關(guān)關(guān)系，收縮壓和舒張壓每增加20/10 mmHg，心血管疾病的病死率增加1倍。高血壓急癥(emergency)定義是收縮壓或舒張壓急劇增高[如收縮壓大于200 mmHg和(或)舒張壓增高至120~130 mmHg及以上]，同時(shí)伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟或腎臟等靶器官損害。

一、臨床資料

1、一般資料全部患者共132例，其中男83例，女49例，年齡38～86歲，平均62歲，有明確高血壓病史者94例，發(fā)現(xiàn)高血壓病史2～32年，平均17年;其中，41例合并有冠心病。全部患者中原發(fā)性高血壓123例，繼發(fā)性高血壓9例（均為腎性高血壓），均屬高血壓3級(jí)患者，危險(xiǎn)性分層屬高危至非常高危。經(jīng)過(guò)治療基本痊愈72例，好轉(zhuǎn)38例，一般16例，較差6例。下面將臨床治療分析報(bào)告如下。

2、臨床表現(xiàn)

2.1.癥狀可出現(xiàn)頭痛、頭暈、煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)障礙、視力障礙、胸痛、氣短、呼吸困難、心悸、水腫、少尿、無(wú)尿及血尿等癥狀。

2.2.體征血壓明顯增高，心率增快，心律失常，心電圖ST-T改變，心臟雜音，第三心音奔馬律，雙肺濕性啰音，腹部血管雜音，神經(jīng)系統(tǒng)體征如肢體肌力、語(yǔ)言表達(dá)、定向力改變等。

3、檢查

包括血細(xì)胞分析、尿液檢查、腎功能、尿微量蛋白、血糖、血脂、血電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖、腎臟B超、頭顱CT或MRI、胸片、超聲心動(dòng)圖、血管超聲等。

二、治療

1、治療原則

1.1.高血壓急癥的治療應(yīng)嚴(yán)密觀察，臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)護(hù)，需在ICU中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)(進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè))，靜脈給藥、控制血壓(但并非降至正常水平)。防治并發(fā)癥，保護(hù)臟器功能，穩(wěn)定病情。降壓治療的目的是通過(guò)平均動(dòng)脈血壓的降低來(lái)減少對(duì)靶器官的損害。

1.2.了解病史和體格檢查以確定高血壓危象的病因和誘因，消除誘因，掌握靶器官損害的程度，并排除其他疾患。

1.3.合理的降壓標(biāo)準(zhǔn)和速度。急劇和嚴(yán)重的血壓升高是導(dǎo)致高血壓危象的最直接原因，所以必須使血壓在一定時(shí)間內(nèi)下降，但降壓速度不宜過(guò)快，要觀察藥物的作用與保護(hù)靶器官，2~6小時(shí)內(nèi)使血壓逐步降至160/100 mmHg。

其原則是降壓平緩、避免血壓波動(dòng)，降低血壓但非正常水平，以免加重靶器官的損害，導(dǎo)致腦缺血缺氧加劇及心臟、腎臟的進(jìn)一步損害。

1.4.注意個(gè)體化原則：在高血壓的急診治療中，降壓的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可根據(jù)基礎(chǔ)疾病、高血壓病程、基礎(chǔ)血壓水平、靶器官損害的情況、升高的速度和幅度、患者的年齡及伴隨疾病而制定相應(yīng)的治療原則。應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，合理有效的應(yīng)用降壓藥。要避免降壓過(guò)快、降壓藥的劑量宜逐步增加，要觀察患者的用藥反應(yīng)，以確定個(gè)體的最佳劑量。

1.5.聯(lián)合用藥：在治療中可靜脈用藥和口服降壓藥配合使用，靜脈用藥1-2天，根據(jù)病情加用口服降壓藥，以短期內(nèi)停用靜脈給藥，囑患者需要長(zhǎng)期抗高血壓治療。

1.6.藥物的選擇：選用藥物時(shí)應(yīng)注意藥理作用機(jī)制、藥物的作用特點(diǎn)、藥物劑量、降壓幅度與速度、發(fā)揮作用時(shí)間、最大作用時(shí)間、作用強(qiáng)度、用藥途徑、對(duì)靶器官的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)、外周血管阻力的作用及不良反應(yīng)。常用的藥物有硝普鈉、烏拉地爾、硝酸酯類、鈣拮抗劑等。所選的這些藥物應(yīng)當(dāng)是作用快、有效、可降低周圍血管阻力，不影響心排血量或腦血流量、而不良反應(yīng)少的降壓藥物。

1.7.鞏固療效：當(dāng)采取緊急降壓治療后，血壓降至理想水平時(shí)，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用常規(guī)降壓藥物鞏固療效，以保證療效，避免血壓波動(dòng)。

2、一般治療

臥床休息，保持適當(dāng)體位，心電、血壓監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸氧，加強(qiáng)護(hù)理。

3、降壓治療

根據(jù)病情逐步降低血壓，降至安全范圍，維持150/90 mmHg左右，以穩(wěn)定病情防止靶器官進(jìn)一步損害。

4、心血管高血壓急癥的藥物選擇

急性肺水腫應(yīng)用硝普鈉或?yàn)趵貭枺c硝酸甘油和利尿劑合用。急性冠脈綜合征由于心肌急性缺血根據(jù)病情應(yīng)用硝酸甘油，β受體阻滯劑或鈣拮抗劑治療。急性主動(dòng)脈夾層可應(yīng)用硝普鈉和β受體阻滯劑。

5、治療高血壓危象的靜脈常用藥物

5.1.利尿劑呋塞米(Frusemide)其作用是排鈉、減少細(xì)胞外液容量及降低心排血量而使血壓下降，具有作用快而強(qiáng)的特點(diǎn)。一般用量為40~120 mg，最大劑量是160 mg。

5.2.α受體阻滯劑烏拉地爾是選擇性的α受體阻滯劑，其特點(diǎn)是降壓作用強(qiáng)，起效快，維持時(shí)間短，無(wú)反射性心率加快的不良反應(yīng)，對(duì)肝腎功能無(wú)損害。用法是25 mg稀釋于10 ml鹽水中，緩慢靜推，可重復(fù)注射，以后50 mg溶于5%葡萄糖250 ml內(nèi)靜脈滴注。

5.3.血管擴(kuò)張劑硝普鈉是強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，可松弛血管平滑肌，既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，可降低外周阻力而迅速降壓。特點(diǎn)是通過(guò)調(diào)節(jié)點(diǎn)滴速度而使血壓控制在預(yù)期水平，即刻發(fā)揮作用，作用維持短。開始劑量是25μg/min，可增至200~300μg/min，避光靜脈滴注。持續(xù)點(diǎn)滴不宜超過(guò)3天。

三、討論

在高血壓急診中，重度動(dòng)脈血壓增高，伴有下列疾病的出現(xiàn)如高血壓腦病、腦出血、動(dòng)脈硬化性腦梗死、急性肺水腫、急性冠脈綜合征、急性腎功能衰竭、急性主動(dòng)脈夾層、腎上腺素能危象及子癇，均是高血壓急癥，由于其病情危重，病情變化快及預(yù)后差，因此必須立即監(jiān)護(hù)治療，保護(hù)臟器功能，防治并發(fā)癥。

高血壓危象：是指動(dòng)脈血壓急劇升高而導(dǎo)致的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，可危及生命，需要緊急及時(shí)治療。是各種高血壓急診的總稱。高血壓危象分為高血壓急癥和高血壓次急癥。