持續正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的護理體會

【關鍵詞】 持續正壓通氣； 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征； 護理

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS）一般是上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和低通氣或通氣不足，具體指成人每晚7 h的夜間睡眠時間內，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時間至少10 s以上，睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50%以上，并伴動脈血氧飽和度下降值大于或等于4%，或呼吸暫停低通氣指數（AHI）大于5^［1］。其臨床癥狀主要是睡眠過程中患者有嚴重的打鼾，伴呼吸暫停、睡眠淺、易醒，醒時表現焦慮和緊張。由于休息不好，患者白天精神不佳、嗜睡、記憶力減退。OSAHS是一種常見的疾病，目前普遍認為其病因是多種因素引起的上呼吸道狹窄或堵塞，如鼻部疾患，咽壁組織松弛、舌體肥大后墜等。危險因素有肥胖、年齡、吸煙飲酒、遺傳、內分泌和代謝紊亂等。此病多見中老年肥胖男性^［2］，尤其是頸部粗而短者。成年人發病率為2%～4%。OSAHS越來越受到醫學界重視。筆者所在科室自2008年12月起應用無創性經鼻面罩持續正壓通氣治療180例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，效果顯著。現將CPAP治療前、中、后的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）診斷的“金標準”是多導睡眠圖（PSG）。由此可將阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者分為輕度、中度、重度。其中輕度睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea-hyndromeindex，AHI）為5～20，夜間最低血氧飽和度（Lowest SpO₂，LSpO₂）為85%～89%；中度AHI為21～40，LSpO₂為80%～84%；重度AHI>40，LSpO₂<80%^［3～5］。2008年12月～2010年8月筆者所在科室收治了180例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，患者均經多導睡眠圖監測（PSG）而確診。其中男121例，女59例；年齡27～80歲。180例患者均有打鼾，夜間睡時被憋醒，白天困倦，嗜睡等阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的典型癥狀，其中68例合并高血壓，56例合并冠心病、心律失常，101例肥胖。所有病例均排除了鼻咽部疾患、聲帶異常及中樞性因素等所引起的呼吸道阻塞，無明顯的心肺功能異常及精神異常。

1.2 方法 分別在一定時間內行PSG監測及PSG監測，和壓力滴定同時進行的監測，PSG全部使用北京東方萬泰發展有限公司提供的SW-SM 2000C多導睡眠呼吸監測系統進行監測，治療儀采用北京東方萬泰發展有限公司提供的VT 100持續正壓通氣呼吸機，同時結合人工滴定，設定治療儀壓力范圍6～18 cm H₂O，監測時間不少于7 h。

1.3 護理

1.3.1 呼吸機治療前的護理

1.3.1.1 心理護理 由于患者此前從未見過這種治療方法，得知要使用呼吸機，普遍存在恐懼心理，以為是瀕死患者才使用的搶救器材。首先，護士必須尊重患者，對其提出的問題要耐心細致的解釋，詳細介紹呼吸機治療既不需要氣管內插管也無需氣管切開，是將面罩置于鼻部進行正壓通氣，給予氣道內一定壓力，無創傷，無痛苦，簡單有效。并告訴患者睡眠時可隨意轉換體位，面罩固定較牢固，不易脫落，同時要爭取患者伴侶或家屬對其治療的理解和支持，從而消除患者憂慮心理，積極地配合治療。

1.3.1.2 患者的準備 告知患者監測當日勿午睡或午間坐沙發小睡；勿飲用含咖啡因的飲料（茶、咖啡、巧克力、可樂），勿飲酒，勿吸煙，勿使用鎮靜安眠藥物；呼吸機治療前需洗澡，特別是頭頸部一定要徹底清潔，洗后不要使用護發及護膚品，男性患者必須將胡須清理干凈。

1.3.1.3 環境及用物準備 監測當晚為患者提供舒適的睡眠環境，睡眠室床單元整潔舒適，床旁置小便器，光線柔和，溫度控制在22 ℃～24 ℃，濕度為50%～60%，以免室溫過高而引起患者出汗，導致電極脫落或出現監測偽跡；保持睡眠室安靜，治療儀置于床旁專用車上，其位置應稍低于床頭，治療儀的濕化罐內濕化液為200～400 ml蒸餾水，水溫37 ℃左右，一般提前30～45 min預熱即可。請患者提前1 h到達睡眠監測室，為患者提供相關知識宣教手冊，講解治療儀工作原理，鼻面罩及頭帶使用方法，亦可先在睡眠室試戴治療儀，以熟悉治療儀的使用，消除其緊張情緒，更好地配合治療與護理。

1.3.2 呼吸機治療中的護理 治療時應根據患者臉形選擇合適的面罩，各管道應銜接緊密，以免漏氣。根據患者的具體情況設定較合適的正壓水平，并不斷進行調整。由于高水平壓力使患者在入睡前感覺不舒服，所以，在調節時注意隨睡眠加深而逐漸增加壓力，密切監測、觀測病情變化。監測記錄前先完成各項生物定標，以識別偽跡調整相應波形，便于觀測。監測過程中密切觀測腦電圖、眼動圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹呼吸運動、SpO₂、心電圖、鼾聲、體位、腿動等各項監測指標的變化，及時發現偽跡出現或數據丟失，以便及時彌補，保障各參數的準確記錄；根據紅外線攝像監控，觀察患者有無異常動作，必要時加床檔以防墜床等危險發生。因為理想的滴定壓力水平是指能夠防止在各睡眠期及各種體位睡眠時出現的呼吸暫停所需的最低壓力水平，所以嚴密觀察各項監測指標的變化尤為重要。壓力滴定監測過程中，如仍出現呼吸暫停伴SpO₂下降，或呼吸氣流平臺頻繁出現，則說明壓力不足，須上調壓力，壓力上限每次上調1.0～2.0 cm H₂O，每次上調壓力之后觀察10 min，密切觀察監測指標的變化，直至消除呼吸暫停、低通氣、鼾聲、微覺醒，SpO₂≥90%為止（經過多次調試獲得最小有效的治療壓力）。上調壓力過程中，要密切觀測患者的反應，以防患者因頻繁調壓而不能耐受。盡管患者配戴CPAP治療儀睡眠，安全性已大大提高，但還應密切注意SpO₂和心律的變化，一旦發現嚴重的心律失常、心前區疼痛、SpO₂反復持續降低等異常情況，應立刻將患者喚醒并請醫生進行處理。

1.3.3 呼吸機治療后的護理 次晨患者睡醒后，即關閉多導睡眠儀與CPAP治療儀，測量醒后血壓并記錄，詢問患者夜間自覺睡眠狀況，晨起頭腦清醒狀況等，各管道進行清洗消毒，治療儀連接電腦軟件，回放測定壓力等數據，協助醫師分析PSG圖，并打印報告單。同時，展示兩次PSG報告單，依照實際情況，講解CPAP呼吸機治療OSAHS的有效性，針對不同的患者以不同的方式講解OSAHS的危害性，強調積極治療的必要性，叮囑患者定期隨訪，必要時須重新調整治療壓力（因為治療壓力不是固定不變的），從而提高持續氣道正壓通氣治療的依從性，提高患者對自身疾病的認識，防患于未然。同時向患者進行健康教育，說明引起阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征諸多的發病因素，如體重指數增加與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征嚴重程度的相關性，飲酒可加重睡眠后期的呼吸暫停^［6］。勸患者自覺減輕體重，避免飲酒，另外還告知阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的呼吸調節障礙，在一定程度上是可逆的，長期堅持氣道內正壓通氣治療可形成良性循環，對緩解患者的病情有一定的作用。另外，還要教會患者使用呼吸機。

2 結果

180例患者通過壓力滴定護理干預均獲得較適合患者的治療壓力，確保了睡眠監測壓力滴定的有效性，從而減輕了患者痛苦，提高了患者生活質量。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者常合并猝死、心肌梗死、腦出血、內分泌失調等多種疾病，有報告表明未經治療的患者每年病死率11%～13%^［7］。盡早合理地診治，可明顯提高患者的生活質量并防止各種并發癥的發生。目前治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的首選方法為無創持續氣道內正壓通氣，持續氣道內正壓通氣能增加咽氣道內的正壓及喉括約肌的張力，降低呼吸負荷，防止氣道塌陷，迅速解除嚴重的夜間低氧血癥，降低并發癥發生率。長期堅持應用，遠期效果更好。CPAP壓力滴定可進一步分為整夜壓力滴定、半夜壓力滴定、白天壓力滴定。筆者所在科室采用整夜壓力滴定方法為患者選擇治療壓力，其壓力值相對固定，但患者在整夜睡眠時氣道內壓力隨睡眠深度、體位的改變而變化，隨著治療時間的推移，患者體重減輕、生活習慣改變，所需的治療壓力也隨之變化，實際上選擇合適的治療壓力往往需要一個時間過程，在此過程中，要通過治療醫師、值班護士、患者本人及家屬的密切交流溝通，結合臨床資料、多導睡眠圖資料、患者本人的感受和接受程度決定其治療壓力。CPAP固定壓力治療存在一定的局限性，治療壓力要根據情況及時調整。醫院可以通過建立咨詢熱線與定期回訪制度，加強與患者的交流溝通，督促患者進行壓力調整，增加舒適度。另外，CPAP治療的有效性除保證鼻罩不漏氣外，連接CPAP機與鼻罩的管道系統密封性也不容忽視，有的壓力滴定儀與患者回家長期使用治療儀不同，影響治療效果，所以調壓所用鼻罩管道系統與長期使用的系統要一致。由于CPAP治療需要長期堅持，對患者進行健康教育，加深認識必不可少。指導患者及家屬如何保養治療儀（如空氣過濾膜及時清洗更換等）、出現故障如何處理等護理工作需要進一步的完善。本組患者經過護理人員的耐心解釋和指導，患者最終接受治療，在治療過程中為患者提供優質護理服務，收到了明顯的效果，說明護理干預在壓力滴定過程中起著非常重要的作用，從而大大提高了患者的依從性。

參 考 文 獻

［1］ 田全勇.耳鼻咽喉頭頸外科學.北京:人民衛生出版社，2004:177.

［2］ Quintana GE，Carmona BC，Capote F，et al.Gender differences in obstructive sleep apnea syndrome:a clinical study of 1 166 patients.Respir Med，2004，98（10）：984.

［3］ 黃席珍.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床診治.中華醫學信息導報，2006，5（10）：16.

［4］ 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）.中華結核和呼吸雜志，2002，25（3）：195-198.

［5］ 羅遠明.持續氣道內正壓治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.中華結核和呼吸雜志，2007，30（12）：889-891.

［6］ 申萍，李艷.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者夜間危險因素及護理對策.中華護理雜志，1999，34（5）：264-266.

［7］ 黃席珍.睡眠呼吸障礙疾患診治進展與國內16年來的經驗.中華結核和呼吸雜志，1998，21：463-465.

（收稿日期：2011-04-06）

（本文編輯：梅宏偉）