瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死50例療效觀察

【摘要】 目的 觀察瑞替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的有效性、安全性。方法 瑞替普酶（派通欣，北京愛德藥業有限公司）10 IU靜注（靜注時間不短于2 min），30 min后重復上述劑量1次。結果 本組冠脈再通率為82%。溶栓至發病時間≤6 h的再通率為91.7%；溶栓至發病時間6～12 h的再通率為57.1%。其中1例猝死，1例出現上消化道出血，7例出現牙齦出血，無腦出血發生。結論 瑞替普酶在急性心肌梗死靜脈溶栓治療中，血管開通率高，給藥簡便，副作用小。

【關鍵詞】 心肌梗塞 冠狀血管 瑞替普酶 重組型纖溶酶原激活劑

急性心肌梗死（AMI）是一種較常見的心血管急癥，是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，產生心肌嚴重缺血和壞死，其起病急而兇險，死亡率高，預后差，須緊急救治。靜脈溶栓是AMI治療的一大進展，已成為治療AMI的首要的急救措施，通過溶解梗死相關冠脈的血栓，獲得再灌注，挽救冬眠心肌細胞及頓抑心肌細胞，維持左室功能，提高生存率，改善生活質量。瑞替普酶（Reteplase）是第三代溶栓藥物之一，是重組型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的變異體，可以方便地靜注給藥。研究表明，該藥是治療AMI安全、有效的溶栓藥物^［1］。2008年1月～2010年12月，本院采用瑞替普酶溶栓治療50例急性心肌梗死，獲得滿意療效，嚴重危及生命的出血少，安全性可靠。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月～2010年12月收治的50例AMI患者，其中男36例，女14例，年齡36～71歲，平均56.5歲。梗死部位：前間壁12例，廣泛前壁16例，前壁6例，下壁10例，下壁加后壁6例。溶栓至發病時間≤6 h的患者36例；溶栓至發病時間6～12 h患者14例。

1.2 病例入選條件 （1）胸痛持續≥30 min，心電圖ST段在2個或2個以上肢體導聯抬高≥0.1 mV，或在相鄰2個或2個以上胸前導聯抬高≥0.2 mV；（2）年齡≤75歲，性別不限；（3）發病<12 h；（4）無靜脈溶栓禁忌證。患者家屬同意并簽字。

1.3 治療方法 入院確診且符合溶栓標準的AMI患者，立即給予吸氧、開放靜脈通道、鎮靜、止痛、絕對臥床、心電監護、靜滴硝酸甘油、口服ACEI、β受體阻滯劑、他汀藥物的同時，立即給予阿司匹林片300 mg嚼服，以后100 mg／d。選用靜脈注射用瑞替普酶（派通欣，北京愛德藥業有限公司）10 IU靜注（靜注時間不短于2 min），30 min后重復上述劑量1次。同時給予低分子肝素鈉5000 U皮下注射，每12 h一次，連續5～7 d。

1.4 監測指標 （1）監測心肌酶及心電圖動態變化；（2）持續心電監護觀察有無心律失常發生；（3）觀察患者胸痛情況；（4）觀察有無出血并發癥。

1.5 冠狀動脈再通指標 （1）溶栓開始后2 h內胸痛明顯減輕或消失；（2）開始給藥后2 h心電圖ST段在抬高最明顯的導聯迅速下降≥50%；（3）溶栓開始后的2～3 h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、下壁梗死新出現的竇性心動過緩或房室傳導阻滯等；（4）CK-MB峰值提前至距發病14 h以內或總的CK提前至16 h以內。具備以上4項標準中的2項或以上者判定為再通（單獨具備第1項和第3項者不能作為再通標準）^［2］。再通率是再通病例數減去死亡病例數及有嚴重溶拴并發癥（如腦出血、重度出血需輸血者）病例數與總病例數之比。

2 結果

本組中41例判定為血管再通，冠狀動脈再通率為82%。溶栓至發病時間≤6 h的患者再通率為91.7%（33／36）；溶栓至發病時間6～12 h患者再通率為57.1%（8／14）。再通者胸痛2 h內迅速緩解，41例再通者19例出現再灌注心律失常，占46.3%，包括頻發室早9例，加速性室性自主心律3例，短陣室速1例，竇性心動過緩6例。其中1例出現上消化道出血，7例出現牙齦出血，占14%，未特殊處理，無腦出血發生。未成功的9例中，7例胸痛減輕，其他再通指標不符合；1例胸痛緩解不明顯，需反復應用嗎啡針；1例死亡，為廣泛前壁心肌梗死，突發室顫猝死。

3 討論

近年來，對AMI發生機制的認識有了新進展，認為斑塊破裂和血栓形成是AMI的主要病理生理基礎^［3］。AMI治療的重點旨在使閉塞的冠狀動脈再通，恢復血流，盡可能挽救瀕死的心肌，改善心功能，縮小梗死面積。因此，溶栓治療就成為AMI治療的重點措施，且靜脈溶栓治療是一種簡便易行的再灌注療法。瑞替普酶通過水解纖溶酶原肽鏈上第560位（精氨酸）和第561位（纈氨酸）之間的肽鏈，使無活性的纖溶酶原轉化為纖溶酶，而纖溶酶使不溶性成網狀的纖維蛋白單體轉變為可溶性的纖維蛋白降解產物，從而使血栓溶解^［4］。其半衰期約15 min，可用于靜脈注射，給藥方法簡便。

我國進行的瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗結果顯示，溶栓90 min梗死相關冠狀動脈再通率為89.66%^［1］。本試驗血管開通率為82%，說明了瑞替普酶有較高的血管開通率。溶栓至發病時間≤6 h的再通率為91.7%；溶栓至發病時間6～12 h之間的再通率為57.1%。說明溶栓血管再通的臨床療效與溶栓至發病時間長短密切相關。研究證明，冠狀動脈閉塞20～40 min后心臟細胞發生不可逆性損害，閉塞3 h后壞死區已超過2/3，閉塞6 h引起透壁性壞死，這種時間相關過程提示，為使溶栓治療取得最佳療效，應在發病后盡早實施溶栓治療。

對于溶栓時的不良事件，本試驗牙齦出血為14%，比瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗報道的17.48%^［1］略低；另有1例上消化道出血（占2%），未予輸血，恢復良好；無腦出血發生。本試驗有1例患者死亡，為突發室顫猝死。

綜上所述，瑞替普酶在急性心肌梗死靜脈溶栓治療中血管開通率高，給藥簡便，副作用小，是一種安全有效的溶栓藥物，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗協作組.注射用瑞替普酶（派通欣）治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究.中國心血管病研究雜志，2004，2（3）:171-174.

［2］ 計達，沈洪，孟慶義，等.老年急性心肌梗死溶栓治療相關因素分析.中國急救醫學，2001，21（7）:387-388.

［3］ Zijlstra F，de Boer MJ，Hoorntje JC，et al.Comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction.N Engl J Med，1993，328（10）：680-684.

［4］ 黃震華，徐濟民.新型溶栓藥物瑞替普酶.中國新藥雜志，1999，8（5）：306.

（收稿日期：2011-04-07）

（本文編輯：車艷）