無創雙水平氣道正壓通氣在急診急救中治療急性左心衰的療效觀察

【摘要】 目的 觀察無創雙水平氣道正壓通氣(BiPAP呼吸機)治療急性左心衰的臨床療效。方法 對40例在急診急救中治療的急性左心衰患者按入院先后順序分為治療組和對照組，治療組在常規藥物抗心衰治療基礎上聯用BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療，對照組以相同藥物治療的同時輔以常規鼻導管吸氧治療，觀察兩組治療90min前后動脈血pH、PaO2 、SaO2 、PaCO2、血壓(BP)、心率（HR）、呼吸(RR)及臨床癥狀緩解所需時間，并進行相關性分析。結果 治療組所有患者臨床癥狀明顯改善，總有效率為100%；心率、呼吸頻率、PaO2與治療前比較顯著降低（P<0.01），對照組總有效率為65%。結論 治療組無創雙水平氣道正壓通氣治療急性左心衰患者能迅速糾正缺氧及改善心肺功能，提高搶救成功率，縮短病程。

【關鍵詞】 急性心力衰竭； 無創正壓通氣

急性左心衰竭是內科常見急危重癥，常迅速致嚴重的低氧血癥，如不及時救治可導致重要臟器功能不可逆的損害甚至死亡。筆者從2008年1月～2010年1月，對20例急性左心衰患者在應用常規抗心力衰竭藥物的同時加用無創雙水平正壓通氣(BiPAP)治療急性左心衰患者，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 被選入40例為2008年1月~2010年1月急診科急救的急性左心衰患者。全部患者均符合急性左心衰竭的診斷標準。治療組:急性左心衰竭患者20例，男16例，女4例，平均年齡（67.5±12.4）歲，其中8例為缺血性心肌病，10例為高血壓性心臟病，2例為擴張型心肌病。均為急診科急救患者。對照組:男15例，女5例，平均年齡（68.2±10.5）歲，其中10例為缺血性心肌病，10例為高血壓性心臟病，20例均為同期急診科急救的急性左心衰竭患者，其年齡、病種、癥狀體征均與治療組相近似，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 監護：應用床旁多參數心臟監護儀，對所有急性左心衰患者進行床旁監護，觀察患者心率（HR），呼吸頻率（RR），氧飽和度(SaO2)，血壓(BP)，心電圖及急性左心衰癥狀緩解時間。

1.2.2 治療：所有急性左心衰患者均予以常規靜脈給藥治療:硝酸甘油、速尿、西地蘭、嗎啡、氨茶堿等，治療組患者在藥物治療的同時應用BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療。呼吸機選用美國偉康公司生產的BiPAP呼吸機（S/T-D-20型），經面/鼻罩正壓通氣，呼吸模式（S/T）:吸氣壓6～12cm H2O，呼氣壓2～6cm H2O，氧流量5～10 L/min，呼吸頻率16～20次/min。持續應用至病情好轉，并根據病情適當調整吸氣壓、呼氣壓以及氧流量。對照組在上述藥物搶救治療的同時用常規鼻導管高流量給氧治療。

1.2.3 臨床觀察:治療前后臨床癥狀及體征。記錄心率、血壓、呼吸頻率、呼吸困難程度、兩肺哮鳴音及濕性啰音。治療前后分別檢測動脈血氣1次。

1.3 療效評定標準:顯效:呼吸困難、兩肺哮鳴音和濕性啰音均消失或顯著減輕。心率、呼吸、血壓、PaO2、SaO2恢復正常。有效:上述臨床癥狀和體征減輕，PaO2、SaO2明顯增高或接近正常。無效:未達到有效標準。

1.4 統計學處理 治療前后比較采用配對t檢驗，兩組間率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組治療前后相關生命參數比較 治療90min時，使用BiPAP呼吸機輔助治療組， SaO2、RR、HR，PaCO2及PaO2都較對照組生命指標恢復快而理想（P<0.05）。

2.2 治療與轉歸 治療組20例患者應用BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療后，呼吸困難明顯改善，體征消失或減輕，全部患者均未行氣管插管治療，體征開始改善的平均起效時間（30±5）min，顯效16例(16／20)，有效4例(4／20)。BiPAP組顯效率達到80%，有效率為20%，總有效率為100%；對照組患者癥狀，體征開始改善的平均起效時間（50±5）min，20例中僅有9例在90min內急性左心衰有較明顯改善，顯效9例(9／20)，有效4例(4／20)，無效7例(7／20)，顯效率僅為45.0%，有效率為20%，總有效率為65%。治療組應用BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療后，平均起效時間及治療總有效率明顯高于對照組。

3 討論

急性左心衰竭發作時，心排出量急劇減少，心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓迅速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內大量液體滲入到肺間質和肺泡內，從而引起嚴重的呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰［1］。BiPAP機械通氣是經面/鼻罩雙向正壓持續通氣，通過如下機制改善心功能:（1）雙向正壓通氣能增加胸內壓，使靜脈回心血量減少，降低心臟前負荷，減輕肺淤血；（2）機械通氣可以減少呼吸肌作功，降低耗氧量；（3）機械通氣較鼻導管吸氧更迅速有效提高血氧飽和度，緩解組織缺氧；（4）氣道正壓給氧氣流使氣道內泡沫破裂，有利于通氣；（5）缺氧的改善更有利于減慢心率、降低升高的血壓，進一步降低心肌耗氧量。近年來，鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣在治療各類呼吸衰竭中療效顯著，而常規抗心力衰竭治療方法起效慢，采用無創機械通氣治療嚴重左心衰已逐漸應用于臨床［2，3］。本研究結果表明，本組20例急性左心衰竭患者經過藥物聯合應用BiPAP呼吸機面鼻罩正壓通氣治療取得了較好的療效，且起效迅速，有效率達100%，與同期常規藥物救治急性左心衰竭總有效率65%相比，有明顯的提高。大量臨床實踐證明，常規鼻導管吸氧很難糾正此類患者的低氧血癥，患者平臥實施氣管插管行有創機械通氣，勢必導致回心血流量增加，加重心臟負荷而加重肺水腫及一系列插管并發癥；患者意識清醒的狀態下實施氣管插管，患者及家屬都較難于接受。BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療具有以下特點:（1）操作方便，利于護理;（2）無創性，不增加機會性感染，且患者順從性好;（3）迅速提高氧飽和度;（4）有助于防止急性左心衰注射嗎啡引起的呼吸抑制。筆者建議在用藥物搶救治療急性左心衰時，及早使用BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療，以利提高搶救成功率，縮短病程。

參考文獻

［1］葉任高，陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004.

［2］曹志新，王辰.無創機械通氣的應用范圍和指征.中華結核和呼吸雜志，2002，25(3)：136-137.

［3］徐秋萍，平玉坤，張華斐，等.急性心源性肺水腫時非侵入性呼吸機治療的研究.中華急診醫學雜志，2001，10(1)：39-41.

（收稿日期：2011-03-18）

（本文編輯：王春蕓）