動態(tài)心電圖在2型糖尿病合并冠心病支架植入術前后的臨床應用

【摘要】 目的 探討動態(tài)心電圖各項指標（ST、ST/HR、SDNN）的變化在2型糖尿病合并冠心病患者植入支架前后的臨床應用價值。方法 收集糖尿病合并冠心病患者160例，記錄不同分期支架植入術前和術后動態(tài)心電圖ST、ST/HR、SDNN各指標的數(shù)據(jù)。根據(jù)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）結果分為1期、2期、3期，采用12導聯(lián)動態(tài)心電圖儀觀測各期患者的支架（藥物洗脫支架和裸金屬支架）植入前、后ST、ST/HR、SDNN各項指標的變化。結果 1~3期沒有安放支架前動態(tài)心電圖的各指標分析結果顯示，ST（times）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對1~3期植入支架后（包括藥物洗脫支架和裸金屬支架）動態(tài)心電圖的各指標結果顯示，ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；1~3期植入支架前后各組數(shù)據(jù)顯示ST（times）、st（mv）、ST/HR（μv/bpm）比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2期80例患者各組數(shù)據(jù)進行分析，顯示藥物洗脫支架組ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）前后變化差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；SDNN(ms)變化無統(tǒng)計學意義；植入支架前、后，小于50歲組男性和女性動態(tài)心電圖ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而大于50歲組此差異無統(tǒng)計學意義。結論 隨著心血管狹窄程度進一步加重，心肌缺血嚴重程度增加；進行安放支架治療后，心血管的狹窄程度有了不同程度的緩解。說明隨著血管狹窄數(shù)量和心肌缺血程度的增加，冠脈血流重建后再狹窄的發(fā)生率升高；藥物洗脫支架在改善心肌缺血防止再狹窄方面效果優(yōu)于裸金屬支架；小于50歲女性糖尿病合并心臟病患者支架植入術后風險比男性小，而大于50歲男女患者風險無差異。

【關鍵詞】 糖尿病； 冠狀動脈疾病； 藥物洗脫支架； 動態(tài)心電圖

糖尿病合并冠心病患者，冠狀動脈病變常比較復雜，有多支病變、彌漫性病變以及小血管病變，支架安放后再狹窄的發(fā)生率明顯增高，是目前冠心病介入治療的難題。術后的變化應用心電圖難以發(fā)現(xiàn)。動態(tài)心電圖的應用作為非創(chuàng)檢查有十分重要的臨床價值。目前國內外尚無關于動態(tài)心電圖應用于支架術后的評價。本研究收集糖尿病合并冠心病患者不同分期動態(tài)心電圖ST、ST/HR、SDNN（全部竇性心搏RR間期的標準差）各指標的數(shù)據(jù)，分析動態(tài)心電圖在糖尿病合并冠心病安放支架前后中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年3月~2010年3月于本院心內科住院的糖尿病合并冠心病的患者160例，其中女82例，男78例，年齡20~80歲，平均（46±11.3）歲。患者入院后進行動態(tài)心電圖檢測，放支架后6個月內復查動態(tài)心電圖，進行分析整理。

1.2 臨床分期標準 根據(jù)PCI治療的原則進行分類：1期：單支冠狀動脈病變者，其血管狹窄≥70%；2期：單支血管病變，血管病變?yōu)閮商幰陨稀榫窒扌元M窄≥70%；3期：兩支或三支血管病變且血管狹窄≥70%。1和3期各40例，2期80例。其中對2期患者進行隨機分配行介入治療：藥物洗脫支架40例，裸金屬支架40例。入選患者均排除急性心肌梗死、心功能IV級（NYHA分級）、合并有肝腎功能不全、血小板功能不良及嚴重出血傾向、有腦血管病史、先天性心臟病、惡性腫瘤、結締組織病。試驗符合人體試驗學、倫理學標準，且患者簽署知情同意書。

1.3 動態(tài)心電圖檢測標準 采用國產美高儀12導聯(lián)動態(tài)心電圖分析儀，12導聯(lián)模擬導聯(lián)，檢測24h，進行ST（times）（24小時內ST壓低或抬高的次數(shù)）、ST（mv）（ST壓低或抬高的程度）、ST/HR斜率（μv/bpm）（ST壓低或抬高程度與對應心率的比值）、SDNN(ms)記錄；ST段改變判斷標準：2個以上導聯(lián)ST段在J點后60~80 ms下斜型或水平型壓低≥0.05 m;ST段的抬高，肢體導聯(lián)J點后60~80 ms處ST抬高≥0.1 mv，右胸導聯(lián)≥0.25 mv，左胸導聯(lián)＞0.1 mv；持續(xù)時間1min，兩次缺血發(fā)作之間>1min。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學處理，組內比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 支架植入前后動態(tài)心電圖在不同分期的結果 對160例病例1~3期沒有安放支架前動態(tài)心電圖的各指標分析結果顯示，ST（times）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異有均統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明隨心血管狹窄程度進一步加重，心肌缺血嚴重程度增加。對1~3期植入支架后（包括藥物洗脫支架和裸金屬支架）動態(tài)心電圖的各指標結果顯示，ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明植入支架后心血管的狹窄程度有了不同程度的改善。1、2、3期植入支架前后各組數(shù)據(jù)顯示ST（times）、st（mv）、ST/HR（μv/bpm）比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明隨著血管狹窄數(shù)量和心肌缺血程度的增加，冠脈血流重建后再狹窄的發(fā)生率升高。

2.2 藥物洗脫支架與裸金屬支架在植入前后的比較結果 排除臨床分期的混雜因素，只針對2期80例患者各組數(shù)據(jù)進行分析，顯示藥物洗脫支架組ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）前后變化差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；SDNN(ms)變化無統(tǒng)計學意義。說明對藥物洗脫支架在改善心肌缺血防止再狹窄方面效果優(yōu)于裸金屬支架。

2.3 性別、年齡與支架植入前后的比較 排除臨床分期和支架種類的混雜因素，植入支架前、后，小于50歲組男性和女性動態(tài)心電圖差異ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而大于50歲組此差異無統(tǒng)計學意義，說明小于50歲女性糖尿病合并心臟病患者支架植入術后風險比男性小，而大于50歲男女患者風險無差異。

3 討論

糖尿病合并冠心病是2型糖尿病患者致死的主要原因之一。糖尿病與非糖尿病患者相比心臟病發(fā)生率高2~3倍，歐美糖尿病患者75%死于心血管病變，其中2/3死于冠心病［1］。糖尿病合并冠心病，常以無癥狀心肌缺血及無痛性心肌梗死出現(xiàn)，且心肌缺血更廣泛。解紅等［2］研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)心電圖在檢測無痛性心肌缺血，尤其是對一過性心肌缺血的檢出具有較高陽性率，可以彌補常規(guī)心電圖的不足，減少漏診。本實驗結果也顯示，動態(tài)心電圖在檢測1~3期患者支架植入前和后ST、ST/HR、SDNN變化明顯；植入支架前后比較ST、ST/HR變化也很明顯，可以作為評價術后的臨床檢測指標。

冠狀動脈內支架植入術是治療冠心病的有效手段，是目前公認的最重要的冠脈介入治療。糖尿病合并冠心病的冠狀動脈造影多為彌漫性、多支血管病變，而且血液常呈高凝狀態(tài)，在有附壁血栓的基礎上更易形成新的血栓使得支架內再狹窄發(fā)生率高。大量研究顯示，內膜過度增生主要是血管平滑肌細胞的增生、遷移、失調導致的血管內膜增厚，新生內膜增生，管腔狹窄［3］。并且糖尿病多伴有胰島素抵抗及高胰島素血癥。研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗是支架內再狹窄的獨立預測指標，高胰島素血癥與支架植入后再狹窄密切相關，說明胰島素反應性分泌導致的高胰島素血癥可能與再狹窄相關。試驗中發(fā)現(xiàn)，對糖尿病合并冠心病患者安放支架治療后，心血管的狹窄程度有了不同程度的緩解，但是糖尿病導致的微血管病變的存在無法用手術方法解除［4］。隨著血管狹窄數(shù)量增加和心肌缺血程度的加重，冠脈血流重建后再狹窄的發(fā)生率升高。冠狀動脈造影在診斷微血管病變、冠狀動脈痙攣等造成的心肌缺血方面有一定的局限性。而動態(tài)心電圖可以檢測到患者心血管植物神經(jīng)的損傷情況［5］，從而指導臨床治療以及評價預后。

目前國內外大量的研究證實了藥物洗脫支架比裸金屬支架在治療糖尿病合并冠心病方面的優(yōu)越性。張現(xiàn)朝等［6］認為，常規(guī)置入藥物洗脫支架安全有效，與普通支架相比，能顯著降低1年主要不良心臟事件發(fā)生率。銀鵬飛等［7］研究發(fā)現(xiàn)，血管環(huán)境不是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后影響血管重建療效的唯一因素，糖尿病患者置入藥物洗脫支架后炎癥反應較輕，心臟主要不良事件數(shù)少，靶血管再狹窄率低。本試驗對2期80例藥物洗脫支架與裸金屬支架在安放前后的比較中也發(fā)現(xiàn)ST、ST/HR在藥物洗脫支架植入前后變化更明顯。

試驗發(fā)現(xiàn)植入支架前、后，小于50歲組男性和女性動態(tài)心電圖差異ST、ST/HR、SDNN均有差異；而大于50歲組此差異無統(tǒng)計學意義，說明小于50歲女性糖尿病合并心臟病患者支架植入術后風險比男性小，而大于50歲男女患者風險無差異。分析原因可能與年齡增加，血管的硬化，更年期后雌性激素分泌減少有關。女性在更年期以前受雌激素的保護，優(yōu)于同年齡段男性患者；但更年期以后女性患者便沒有了這方面的優(yōu)勢［8］。因此，女性患者在更年期后，糖尿病發(fā)作心肌缺血的次數(shù)，嚴重程度，以及血管神經(jīng)的損傷程度與男性相比都沒有優(yōu)勢，同時女性失去了雌激素的保護，肥胖、骨質疏松也明顯增多，加重了糖尿病的病情［9］。因此，對老年女性糖尿病合并冠心病患者動態(tài)心電圖的檢測更不應疏忽。

動態(tài)心電圖對糖尿合并冠心病患者有著舉足輕重的作用，用無創(chuàng)方法評估預后，減輕了患者的痛苦，具有較高的臨床實用價值。為術后復診提高了患者依從性，有利于早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少心肌梗死和猝死的發(fā)生。

參考文獻

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［3］馬會利，胡桃紅，劉勝林，等.冠心病患者經(jīng)PCI治療后支架內再狹窄的原因分析.血栓與止血學，2008，14（4）：168-170.

［4］中國心臟調查組.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究-中國心臟調查.中華內分泌代謝雜志，2006，22:7-10.

［5］于麗平，那開憲，楊新春，等.女性冠心病合并2型糖尿病患者的臨床和冠脈造影特點.中國醫(yī)藥導刊，2006，8:92-97.

［6］張現(xiàn)朝，孫曉斐，叢培玲，等.比較藥物洗脫支架和普通支架治療冠心病合并2型糖尿病的療效.嶺南心血管病雜志，2006，12(2):111-114.

［7］銀鵬飛，孟莉，程宇彤，等.糖尿病血管環(huán)境中置入不同材料冠狀動脈支架患者的血管重建和生物安全性指標比較.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(13):2475-2479.

［8］陳勝，徐昕，陳艷清.運動平板試驗結合動態(tài)心電圖對冠心病的診斷價值.實用醫(yī)學雜志，2010，26:2155-2156.

［9］胡少東，郝恒劍，徐東.冠心病合并2型糖尿病患者介入治療特點分析.實用醫(yī)學雜志，2010，26:3544-3545.

（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：梅宏偉）