鎖骨鉤鋼板治療嚴重肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效觀察

【摘要】 目的 探討治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法及療效。方法 2005年1月～2010年1月應用鎖骨鉤鋼板治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位（TossyⅢ型）12例。結(jié)果 所有患者獲得6～24個月的隨訪，按Constant and Murley法評定肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)7例，良3例，差2例，優(yōu)良率為83.3%。結(jié)論 應用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可取得滿意的療效。

【關(guān)鍵詞】 肩鎖關(guān)節(jié)； 脫位； 鎖骨鉤鋼板； 內(nèi)固定術(shù)

Effect of collarbone hook steel plate to treat severe shoulder lock joint dislocation LIANG Ding-tian. The People's Hospital of Nanao of Longgang District in Shenzhen city，shenzhen 518121，China

【Abstract】 Objective To study the method and the effect of severe shoulder lock joint dislocation.Methods To use collarbone hook steel plate to treatment 12 cases severe shoulder lock joint dislocation （Tossy type Ⅲ） from January 2005 to January 2010.Results All patients got 6～24 months of follow-up，used （ Constant and Murley） method to assess shoulder function：optimal 7 cases， well 3 cases，bad 2 cases，the optimal and well rate was 83.3%.Conclusion Using collarbone hook steel plate surgery treatment shoulder lock joint dislocation satificatory curative effect.

【Key words】 Shoulder lock joint Dislocation Collarbone hook steel plate Fixation

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的創(chuàng)傷骨科疾病之一，鎖骨鉤鋼板通過其特殊構(gòu)造，復位和固定肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠端，固定牢靠、復位優(yōu)良、并發(fā)癥少、滿意率高， 筆者所在醫(yī)院2005年1月～2010年1月對12例Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者應用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)分析探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肩鎖關(guān)節(jié)脫位12例，男5例，女7例；年齡20～69歲，平均40歲。受傷原因：交通傷8例，騎車跌倒3例，高處墜落傷1例。均為TossyⅢ型，主要臨床癥狀為患肩腫痛、活動受限。檢查見鎖骨遠端琴鍵征存在，X線片明確診斷。應用非鎖定鎖骨鉤鋼板進行手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時間為7 h～12 d，平均4.5 d。本組病例使用Tossy^［2］分類法：Ⅰ型為單純扭傷Ⅱ型為半脫位，包括關(guān)節(jié)囊撕脫，肩鎖韌帶損傷和喙肩韌帶的部分損傷Ⅲ型為完全脫位，包括關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶和喙肩韌帶的完全撕脫。

1.2 手術(shù)方法 麻醉采用頸叢、臂叢麻醉，患側(cè)肩后墊高，常規(guī)消毒鋪巾，沿鎖骨遠端至肩峰弧形切口長約6 cm，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除破碎的關(guān)節(jié)盤組織，顯露斷裂的喙鎖韌帶遠近端，在肩鎖關(guān)節(jié)復位前用可吸收線暫時縫合留線不打結(jié)，復位肩鎖關(guān)節(jié)，根據(jù)鎖骨形態(tài)選擇3～5孔的鎖骨鉤鋼板，特殊病例鋼板需進行塑形，將鎖骨鉤鋼板的鉤部分沿肩鎖關(guān)節(jié)后方緊貼肩峰插入肩峰下，注意不要損傷肩袖，利用鎖骨鉤杠桿作用下壓向上脫位的鎖骨使之復位，再用螺釘將鋼板固定在鎖骨上，最后將預留的縫線拉緊打結(jié)修復斷裂的喙鎖韌帶，修補關(guān)節(jié)囊，修補斷裂的斜方肌、三角肌，手術(shù)結(jié)束前X線透視檢查復位及植入物情況。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后三角巾懸吊，常規(guī)應用抗生素3～5 d，一般術(shù)后3 d開始進行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉及被動前屈外旋鍛煉，術(shù)后2周開始主動功能鍛煉，術(shù)后6周開始進行抗阻力練習及各方向主動肩關(guān)節(jié)活動能力練習。

2 結(jié)果

本組12例患者獲6～24個月的隨訪，手術(shù)切口愈合良好，未出現(xiàn)感染、鉤脫出、鋼板斷裂等情況，術(shù)后8個月～1年取出內(nèi)固定物未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)再脫位。本組采用Constant-Murley法評定肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)7例，良3例，差2例，優(yōu)良率為83.3%。2例功能差者中1例為合并肱骨頭粉碎性骨折，另1例為合并臂叢神經(jīng)損傷者。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨外端與肩峰內(nèi)緣構(gòu)成，主要依靠肩鎖韌帶及囊外的喙鎖韌帶維持其穩(wěn)定性，當肩鎖及喙鎖韌帶斷裂時，三角肌及斜方肌附著點損傷將會破壞關(guān)節(jié)關(guān)系造成脫位。重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前大致有四類手術(shù)方法：（1）肩鎖關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定，韌帶修復或重建。內(nèi)固定物如克氏針、螺釘?shù)韧ㄟ^關(guān)節(jié)面，對關(guān)節(jié)損傷較大，易導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，且由于擔心松動、斷釘無法早期功能鍛煉造成肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛。（2）喙突間內(nèi)固定，韌帶修復或重建。使用螺釘或鋼絲帶固定鎖骨及喙突，有螺釘松動、鋼絲斷裂的可能性。在鎖骨喙突間隙植骨，可使喙突與鎖骨融合，這樣解決了單用螺釘或鋼絲固定引起的螺釘松動、鋼絲斷裂。但長期留置螺釘、鋼絲或是鎖喙融合后，鎖骨活動受限，若進行廣泛活動，可能引起鎖骨遲發(fā)性骨折^［3］。（3）鎖骨外端切除成形術(shù)。鎖骨遠端切除后，肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊不存在，易使鎖骨后脫位^［4］。（4）肌肉動力移位。此類手術(shù)是借助上臂肌肉收縮產(chǎn)生向下牽拉的動力作用，來維持鎖骨的正常位置。肌肉牽拉的動力復位，在上臂上舉時易使關(guān)節(jié)面兩端發(fā)生摩擦和碰撞，促使肩鎖關(guān)節(jié)退化，導致骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)生^［5］。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點：（1）鎖骨鉤鋼板利用杠桿作用，在鎖骨遠端形成持久穩(wěn)定的壓力，為喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的愈合提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境。（2）利于早期功能鍛煉，防止并發(fā)癥。筆者一般在術(shù)后3 d開始對患者進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組有2例功能差者，其中1例為合并肱骨頭粉碎性骨折，另1例為合并臂叢神經(jīng)損傷者。（3）鋼板為鈍鈦，強度好，組織反應較小，未發(fā)生鋼板斷裂。（4）手術(shù)操作簡單易行不需要特殊器械，在基層醫(yī)院均可開展。（5）內(nèi)固定物不經(jīng)過關(guān)節(jié)面，為關(guān)節(jié)外固定手術(shù)，相對于經(jīng)關(guān)節(jié)的手術(shù)而言，不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，減少了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（6）鉤鋼板一般8個月～1年去除，此時關(guān)節(jié)韌帶及周圍的組織愈合牢固不易再脫位。（7）鎖骨鉤鋼板固定后保持了肩鎖關(guān)節(jié)一定的生理活動。

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位也存在一些缺點：（1） 因個體差異致使鉤鋼板的適用范圍受限，有時還需要塑形才能使用。（2）術(shù)后出現(xiàn)個別肩關(guān)節(jié)外展功能受限多發(fā)生在肩峰下間隙的狹窄和內(nèi)容物體積的增大等解剖異常的患者，鋼板取出后癥狀消失。（3）內(nèi)固定物影響患側(cè)臥位睡眠，取出后癥狀消失。（4）需二期取出內(nèi)固定物。Meda等^［6］及Kashii等^［7］報道因術(shù)后鎖骨鉤長期對肩峰的壓力作用，可能導致鎖骨鉤周圍骨量丟失而產(chǎn)生肩峰切割效應，甚至肩峰骨折。也有鉤鋼板固定術(shù)后發(fā)生鎖骨應力性骨折的相關(guān)報道。建議取出內(nèi)固定物。

術(shù)后應注意的情況：（1）術(shù)后患者應在康復醫(yī)生的指導下有序的進行功能煉，強調(diào)肩關(guān)節(jié)早期活動，避免肩關(guān)節(jié)粘連。術(shù)后3 d開始進行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉及被動前屈外旋鍛煉，術(shù)后2周后開始主動功能鍛煉，術(shù)后6周開始進行抗阻力練習及各方向主動肩關(guān)節(jié)活動能力練習。（2）內(nèi)固定取出時間不應太早，一般在術(shù)后8個月～1年去除，取出內(nèi)固定后也應注意隨訪，肩部避免劇烈運動。

參 考 文 獻

［1］ Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shou.Clin Orthop，1987（214）:160-164.

［2］ Tossy JD，Mead ND.Acromioclavicular seperation，useful and practical classification for treatment.J Clin Orthop，1963，28:111.

［3］ 戴克戎.肩部外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992:210-215.

［4］ Habernek H，Weinstabl R，Schmid L，et al. A crook plate for treatment of acromioclavicular joint separation：indication technique，and results after one year. J Trauma，1993，35：893-901.

［5］ 黃公怡.肩鎖關(guān)節(jié)脫位改良型Dewar手術(shù)方法的力學基礎.中華骨科雜志，1998，18：270-273.

［6］ Meda PV， Machani B， Sinopidis C， et al. Clavicular hook plate for lateral end fracture:a prospective study.Injury，2006，37（3）:277-283.

［7］ Kashii M，Inui H，Yamamoto K.Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate.Clin orthop Relat Res，2006，447:158-164.

（收稿日期：2011-03-30）

（本文編輯：梅宏偉）