標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)結(jié)合亞低溫治療特重型顱腦損傷體會

【摘要】 目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)結(jié)合亞低溫治療特重型顱腦損傷的效果。方法 對118例具有手術(shù)指征的急性特重型顱腦損傷患者（GCS 3～5分），采用外傷性標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)，術(shù)后即給予亞低溫治療2～14 d。結(jié)果 患者術(shù)后存活86例（占72.8%），其中植物狀態(tài)生存16例；死亡32例（占27.2%）。結(jié)論 對具有手術(shù)指征的急性特重型顱腦損傷患者盡早行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)，術(shù)后盡早給予亞低溫治療，可降低傷者的死亡率，致殘率，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 特重型顱腦損傷； 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)療法； 亞低溫治療

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急診，往往合并腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫、惡性顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致患者死亡或殘廢。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)（standard large trauma craniotomy）在臨床已應(yīng)用廣泛，是治療重型顱腦損傷的重要術(shù)式。亞低溫治療適應(yīng)證主要包括以下幾方面：重型（GCS 6～8分）和特重型顱腦損傷（GCS 3～5分）；原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷；重型和特重型顱腦損傷出現(xiàn)常規(guī)處理無效的中樞性高熱；各種原因所致的急性腦缺血，缺氧性腦損傷患者。筆者所在醫(yī)院2008年1月～2010年2月間采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)術(shù)后結(jié)合亞低溫治療救治特重型顱腦損傷患者118例，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共118例，男96例，女22例，年齡16～63歲，平均42歲。受傷至手術(shù)時(shí)間1～26 h。受傷原因：車禍傷76例，墜落傷17例，酒后摔傷16例，打擊傷9例。所有患者入院時(shí)均呈昏迷狀態(tài)，GCS 3～5分，其中僅3分者26例，4～5分者92例。入院時(shí)均有瞳孔改變，其中雙側(cè)瞳孔散大42例，單側(cè)瞳孔散大76例。其中33例合并顱內(nèi)積氣、腦脊液耳鼻漏，26例合并軀體其他部位損傷，包括血?dú)庑亍⒅w骨折、腹腔臟器損傷等。所有患者術(shù)前均行頭顱CT掃描。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方沿發(fā)際緣向后至乳突后弧形向上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額發(fā)際內(nèi)，皮瓣向額顳部翻轉(zhuǎn)，肌肉瓣向顳部翻轉(zhuǎn)，生命體征惡化較快者，可先在血腫部位鉆孔，稍擴(kuò)大后以吸引器吸出部分血塊以快速減壓，咬除部分顳鱗及蝶骨嵴外側(cè)緣，使骨窗盡可能靠近前、中顱窩底，骨窗大小約12 cm×15 cm，頂部骨瓣距正中線失狀竇2～3 cm，去除骨瓣，清除硬膜外血腫，懸吊硬腦膜，星形剪開硬腦膜，顯露額、頂、顳葉，清除硬膜下血腫及挫裂壞死的腦組織，徹底止血，對于術(shù)中打開硬膜者，可以用腦壓板輕輕抬起顳葉，顯露小腦幕裂孔，用生理鹽水反復(fù)沖洗，使疝入的腦組織松動，有利于顳葉溝回疝復(fù)位。血腫清除后，若腦膨出加劇，無法關(guān)顱，可行額極、顳極切除減壓。取顳肌筋膜或腦膜補(bǔ)片減張縫合硬腦膜，硬腦膜外、下置引流管一根引流。所有患者均去除骨瓣減壓。

1.3 亞低溫治療 術(shù)后患者即給予亞低溫治療儀行亞低溫治療，體溫控制在33 ℃～35 ℃，并給予應(yīng)用呼吸機(jī)者，使用冬眠Ⅰ號，即氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg+杜冷丁100 mg+5%葡萄糖500 ml，持續(xù)靜脈慢滴；不用呼吸機(jī)或停用呼吸機(jī)者，使用冬眠Ⅱ號，即氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg+5%葡萄糖500 ml，持續(xù)靜脈慢滴；靜滴速度以控制患者不煩躁及體溫控制平穩(wěn)為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組118例患者術(shù)后存活86例（占72.8%），其中植物狀態(tài)生存16例；死亡32例（占27.2%）。死亡原因?yàn)橹匦惋B腦損傷、顱內(nèi)多發(fā)性血腫合并晚期腦疝、多器官系統(tǒng)衰竭。

3 討論

特重型顱腦損傷是神經(jīng)外科臨床工作中常見急診和重癥，是造成患者致殘和致死的重要病因，而患者的預(yù)后與顱腦損傷的嚴(yán)重程度、年齡、合并傷和手術(shù)方式與時(shí)機(jī)等有關(guān)。對于有些患者盡管及時(shí)作了開顱手術(shù)，行內(nèi)外減壓，仍無法緩解顱內(nèi)高壓，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)結(jié)合早期的亞低溫治療可以取得單純開顱術(shù)達(dá)不到的治療效果。

國外的隨機(jī)對照研究顯示對于顱腦外傷患者，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)顯著優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)^［1］。對于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)來說其明顯的優(yōu)點(diǎn)是：骨瓣大，手術(shù)顯露范圍廣，可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前中顱窩，清除95%以上的單側(cè)幕上血腫；去除骨瓣后，腦組織向減壓骨窗膨出，代償了顱腔內(nèi)容積，充分降低顱內(nèi)壓，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效保護(hù)了腦功能，同時(shí)由于骨瓣較大，壓力的分散作用，不易造成術(shù)中腦膨出而形成切口疝；骨窗下緣低，能夠徹底清除前、中顱窩底部病灶，減輕或去除腦干受壓情況，對于發(fā)生腦疝的患者，可以用腦壓板輕輕抬起顳葉，有利于腦疝復(fù)位；由于骨窗鄰近矢狀竇和乙狀竇，有利于術(shù)中控制矢狀竇、橋靜脈以及巖竇撕裂及乙狀竇出血，從而避免遺漏血腫，減少遲發(fā)性血腫的發(fā)生，硬腦膜的縫合顯著降低了腦脊液漏及癲癇的發(fā)生；蝶骨棘的咬除，充分解除了側(cè)裂區(qū)血管的壓迫，明顯改善側(cè)裂區(qū)血管的供血和靜脈的回流狀況，減少腦組織的繼發(fā)性損傷；由于縫合了硬腦膜，減少了腦的脊液漏及癲癇的發(fā)生率^［1，2］。

術(shù)后早期亞低溫治療的介入可以降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制乙酰膽堿，兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦組織的損害作用；減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用；減少腦組織結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦組織結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；減輕彌漫性軸素?fù)p傷^［3，4］。冬眠合劑的合理應(yīng)用，可預(yù)防患者寒戰(zhàn)，從而避免寒戰(zhàn)所致的耗氧量的增加^［5］。既往的研究表明亞低溫治療可以有效的增加顱腦損傷患者的生存率，改善患者的預(yù)后，且對于難治性的顱高壓具有較高的應(yīng)用價(jià)值^［6，7］。

通過臨床分析，筆者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)結(jié)合亞低溫治療特重型顱腦損傷，可以充分顯露、清除病灶，徹底止血，充分減壓，充分保護(hù)腦組織，有利于提高搶救成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 江基堯.介紹一種美國臨床常用顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù).中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）:381-383.

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［3］ 江基堯，朱誠，羅其中，等.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002.

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（收稿日期：2011-05-03）

（本文編輯：梅宏偉）