69例腰椎間盤突出癥的外科手術(shù)治療體會(huì)

【摘要】 目的 探討外科手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的安全性和有效性。方法 69例腰椎間盤突出癥患者接受后路開窗椎間盤切除術(shù)，術(shù)后采用NaKai療法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷療效。結(jié)果 優(yōu)52例，良10例，可5例，差1例。ODI評(píng)分術(shù)前為20～30分，平均（25.06±3.3）分，術(shù)后為6～16分，平均（11.67±3.08）分，手術(shù)前后ODI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)與意義（P<0.05）。結(jié)論 后路開窗椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 外科手術(shù)； 腰椎間盤突出癥； 椎間盤切除術(shù)

2005年10月～2010年10月筆者所在科室對(duì)69例腰椎間盤突出患者實(shí)施外科手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共69例，男49例，女20例。年齡22～70歲，平均40.81歲。病史1～3年，平均2.24年。單脊段突出L_4～5 12例，雙脊段突出者L_4～5、L₅～S₁ 7例。左側(cè)突出25例，右側(cè)突出30例，中央偏左及中央偏右突出14例。

1.2 癥狀和體征 癥狀：頑固性腰痛12例，頑固性腿痛25例，腰腿串痛35例，間歇性跛行30例，患者肢體麻木32例，大小便失禁1例。其中以腰腿痛和患肢麻木最多見。體征：椎間隙壓痛65例，腰椎側(cè)凸或僵直40例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性27例，足下垂2例，鞍區(qū)麻木1例，其中以椎間隙痛和直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性所占比例最高。

1.3 影像學(xué)資料 腰椎正側(cè)位X光片作為術(shù)中定位及手術(shù)參考，不作為診斷依據(jù)。所有CT檢查其中L_4～5突出50例，L₅～S₁突出15例，L_3～4突出4例。由CT檢查69例中除椎間盤病變外，其中合并側(cè)隱窩狹窄L_4～5 40例，L₅～S₁ 12例。黃韌帶增厚或鈣化52例。MRI與CT合并檢查3例，L_4～5突出2例，L₅～S₁突出1例。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 在硬脊膜外麻醉下側(cè)臥位，常規(guī)后正中位切口入路，緊貼棘突、椎板間隙開窗入路。少數(shù)以雙側(cè)擴(kuò)大開窗，入路顯露硬脊膜和神經(jīng)根。對(duì)椎間盤突出的處理：摘除纖維環(huán)與髓核組織，并清除游離的髓核組織，不在椎間隙內(nèi)反復(fù)搔刮以圖取盡髓核。除去突出的椎間盤組織同時(shí)重點(diǎn)擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根，以便充分減壓。對(duì)椎管嚴(yán)重狹窄或馬尾神經(jīng)受壓的中央型突出者行全椎板切除術(shù)減壓。

1.4.2 術(shù)中所見69例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)突出椎間盤77個(gè)，本組病例中骨性椎管狹窄所占比例大，超過(guò)50%，多為黃韌帶肥厚。術(shù)后根據(jù)情況應(yīng)用激素、脫水劑及B族維生素。強(qiáng)調(diào)盡早抬腿鍛煉以防止神經(jīng)根粘連，3～4周后方下床行走。開窗小者2周左右下床，加強(qiáng)小便護(hù)理，嚴(yán)防污染切口，定時(shí)軸向翻身，防止褥瘡。

1.5 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)Nakai療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)^［1］，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)正常工作。良：癥狀和體征基本消失，勞動(dòng)后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作。可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛，下肢不適，減輕工作與生活。差：癥狀和體征無(wú)明顯改善，不能從事正常工作與生活。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，68例獲得隨訪，根據(jù)Nakai療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)52例，良10例，可5例，差1例。ODI評(píng)分術(shù)前為20～30分，平均（25.06±3.3）分，術(shù)后為6～16分，平均（11.67±3.08）分，手術(shù)前后ODI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 術(shù)前必須正確定位診斷及掌握手術(shù)適應(yīng)征。在本組病例的診斷依據(jù)中，以腰椎運(yùn)動(dòng)障礙及神經(jīng)根刺激癥狀為主，CT所示的椎間隙病理改變與神經(jīng)根所支配范圍臨床表現(xiàn)一至占98%。這是獲得高的優(yōu)良率的關(guān)鍵，但不能過(guò)分依賴CT，遇到具體問(wèn)題具體分析，否則可導(dǎo)致誤診，本組病例中3例為MRI所診斷出，MRI對(duì)脊柱椎間盤突出確診率高，但價(jià)格昂貴，患者難以接受，幫需綜合分析，正確定位診斷。

3.2 減壓范圍的確定。減壓范圍的確定直接影響手術(shù)的效果：合理選擇減壓的范圍，不但受壓神經(jīng)術(shù)后得到即刻減壓，而且可減少并發(fā)癥發(fā)生，目前臨床上常用的減壓方法有椎間開窗減壓，全椎板切除減壓，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分切除減壓，各種減壓方法均有其適應(yīng)證，減壓方法的選擇應(yīng)結(jié)合臨床和特殊影像結(jié)果所見而決定，不應(yīng)盲目擴(kuò)大減壓范圍，減壓既要徹底又盡量不增加創(chuàng)傷，破壞脊柱穩(wěn)定性。

3.3 手術(shù)注意點(diǎn)：（1）手術(shù)暴露過(guò)程中應(yīng)注意避免肌肉滲血，影響視野；（2）術(shù)中判定有無(wú)椎間盤突出，神經(jīng)根受壓，對(duì)受擠壓的神經(jīng)根做出正確的處理，直接影響手術(shù)的治療效果；（3）由于受機(jī)械性的擠壓和無(wú)菌性炎癥的長(zhǎng)期刺激，該神經(jīng)根內(nèi)部的神經(jīng)纖維和鞘膜均有不同程度的變形和血液循環(huán)障礙，剝離神經(jīng)根應(yīng)貼緊突出物，切忌過(guò)多的牽位，筆者采取側(cè)臥位的手術(shù)，術(shù)野不易積血而視野較清楚，易從神經(jīng)根前方減壓，取出髓核；（4）減張后在剝離神經(jīng)根時(shí)避免對(duì)神經(jīng)根過(guò)多刺激；（5）增生狹窄型腰椎間盤突出癥合并關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚，側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根也都有狹窄，對(duì)此均存在切除黃韌帶和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣后，常規(guī)由神經(jīng)根始發(fā)部向下分離神經(jīng)根，直視下自上至下仔細(xì)擴(kuò)大神經(jīng)根管1.5～2 cm，直到神經(jīng)根不受壓。

3.4 影響手術(shù)療效的術(shù)后因素及預(yù)防措施：（1）手術(shù)創(chuàng)傷及出血血腫機(jī)化易致神經(jīng)根及硬脊膜粘連。尤其是神經(jīng)根原有粘連者^［2］，因此，術(shù)后如何減輕這種炎性反應(yīng)避免組織修復(fù)過(guò)程中神經(jīng)根粘連是治療的關(guān)鍵。針對(duì)此并發(fā)癥，筆者術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用甘露醇和激素并及早對(duì)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉^［3］。（2）術(shù)后腰椎失穩(wěn)仍是熱門話題，各文獻(xiàn)報(bào)道差別大，Iida對(duì)38例腰椎術(shù)后患者觀察3 d，發(fā)現(xiàn)半椎切除者77.1%出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。但更多趨向可能失穩(wěn)定，主要認(rèn)為與術(shù)中椎間關(guān)節(jié)切除有關(guān)^［4］，隨訪中未發(fā)現(xiàn)有明顯的腰椎失穩(wěn)現(xiàn)象，術(shù)后加強(qiáng)腰肌的鍛煉可減少手術(shù)致神經(jīng)損害及疤痕有關(guān)，術(shù)后腰肌衰弱亦是影響手術(shù)效果常見因素，主要與術(shù)后活動(dòng)減少和手術(shù)所致神經(jīng)損害及疤痕有關(guān)。預(yù)防主要是早期開始腰肌鍛煉并長(zhǎng)期堅(jiān)持。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-tem roentgenographicand functimal changes in pauents who were treated with widefenstration for central lumbar stenosis.J Bore Jont Surg，1991，73:1184-1191.

［2］ Pemie JL，Ross JS.Use of ADCON-L to inhibit postoperative periduval fibrosis and relafed symptoms following lumbardisc surgery:apreliminary report.Eur Apine J，1996，5（suppl）：10-17.

［3］ 陳施展，姚一民，衡代忠，等.腰椎間盤手術(shù)后直腿抬高鍛煉的意義.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2002，2：158.

［4］ 戴先文，汪金平，歐陽(yáng)均，等.腰椎后路手術(shù)對(duì)其穩(wěn)定性的影響.中國(guó)骨傷，2002，15（11）：650-651.

（收稿日期：2011-04-08）

（本文編輯：梅宏偉）