混合痔460例手術(shù)治療體會(huì)

【摘要】 目的 觀(guān)察460例混合痔開(kāi)放手術(shù)的效果，總結(jié)實(shí)施Milligan-Morgan手術(shù)治療混合痔的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法 460例混合痔患者實(shí)施Milligan-Morgan手術(shù)，采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前清腸，術(shù)后予以PCEA鎮(zhèn)痛，坐浴，復(fù)方角菜酸酯栓換藥并堅(jiān)持?jǐn)U肛。結(jié)果 460例患者全部治愈，無(wú)肛門(mén)失禁，黏膜脫垂，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)5年，痔無(wú)復(fù)發(fā)。手術(shù)出現(xiàn)各種并發(fā)癥19例，均經(jīng)手術(shù)或非手術(shù)治療治愈。結(jié)論 以Milligan-Morgan手術(shù)為基礎(chǔ)的混合痔開(kāi)放性手術(shù)，仍是基層醫(yī)院治療混合痔的一種療效可靠，復(fù)發(fā)率低，根治效果理想，在操作細(xì)節(jié)上做出一些改進(jìn)，經(jīng)過(guò)精細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備和規(guī)范有序的術(shù)后處理，可以降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 混合痔； 手術(shù)治療

混合痔是肛腸科最常見(jiàn)的疾病，是在同一部位內(nèi)痔和外痔聯(lián)合形成的痔，由齒狀線(xiàn)上下相鄰部位的痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢及其吻合支靜脈曲張所引起，跨越齒狀線(xiàn)，上部為黏膜覆蓋，下部為皮膚覆蓋。當(dāng)混合痔出現(xiàn)嚴(yán)重的便血，痔塊脫垂或嵌頓，嚴(yán)重水腫疼痛或伴有血栓形成，嚴(yán)重影響患者正常生活時(shí)需要手術(shù)治療^［1］。混合痔手術(shù)分為閉合型和開(kāi)放型及半閉合型，各有利弊^［2］。本組患者采用傳統(tǒng)的Milligan-Morgan法（MMH法）即外剝內(nèi)扎法，取得了很好的療效，也有一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2004～2010年共手術(shù)治療混合痔患者460例，其中男188例，女272例，年齡20～82歲，平均51歲，病程3～40年。其中環(huán)狀混合痔98例，合并慢性失血性貧血者8例，急性出血者20例，合并血栓性外痔者26例，內(nèi)痔嵌頓者19例，合并肛周感染的35例，急診手術(shù)65例。Ⅲ度及以上的混合痔占90%。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1晚進(jìn)流食，術(shù)前凌晨服用聚乙二醇口服液，并分次飲水3000 ml，直至排空宿便，術(shù)前肥皂水清潔洗腸。

1.2.2 麻醉 絕大部分采用腰硬聯(lián)合的椎管內(nèi)麻醉。有腰椎外傷骨折或高齡患者腰椎間隙融合和凝血機(jī)制明顯異常者，采用局麻或靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 麻醉成功后患者取膀胱截石位，肛門(mén)松弛后用手法擴(kuò)張肛門(mén)，檢查痔核的部位、數(shù)量及大小。手術(shù)采用MMH法。具體操作步驟：用Alice鉗提起混合痔外痔部分，向外牽拉暴露內(nèi)痔部分，在痔塊基底部?jī)蓚?cè)皮膚用小剪刀做尖端向外的“V”形切口，用剪刀以鈍銳結(jié)合的方法分離外痔部分靜脈叢，沿外痔靜脈叢和內(nèi)括約肌之間向上分離，并將痔塊兩側(cè)黏膜切開(kāi)少許，充分顯露痔塊蒂部和內(nèi)括約肌下緣，直至齒狀線(xiàn)上約0.5 cm，于內(nèi)痔蒂部用彎血管鉗鉗夾，用7號(hào)絲線(xiàn)緊貼血管鉗縫扎兩道后，于距結(jié)扎線(xiàn)約0.5 cm處剪除痔塊。在切除3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)的三個(gè)母痔之間時(shí)要保留一段正常皮膚和黏膜作為皮橋，且內(nèi)痔結(jié)扎位要有錯(cuò)落，不在同一水平面上，以免皮膚愈合形成瘢痕后發(fā)生肛門(mén)狹窄，皮膚傷口不縫合。術(shù)畢肛管內(nèi)填入無(wú)菌油紗布卷，創(chuàng)面用可吸收數(shù)字紗布覆蓋止血。環(huán)狀外痔切除后，皮橋往往呈弓形突起，將兩切口間外痔組織橫形切除一部分后用2號(hào)可吸收線(xiàn)間斷縫合，進(jìn)行肛門(mén)成型術(shù)，減少術(shù)后肛周皮贅的形成。

1.2.4 術(shù)后處理 行椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)留置導(dǎo)尿管24 h，術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛48 h，術(shù)后6 h開(kāi)始進(jìn)流食，術(shù)后2 d拔除肛管內(nèi)的油紗布卷，每日便后予皮膚康洗液（1:500）坐浴后換藥，肛門(mén)內(nèi)填入復(fù)方角菜酸酯栓。術(shù)后3 d天開(kāi)始換藥時(shí)用手指擴(kuò)肛。術(shù)后7～10 d結(jié)扎線(xiàn)自行脫落，12～14 d創(chuàng)面完全愈合。環(huán)狀混合痔和合并肛周感染的患者，術(shù)后常規(guī)使用抗生素72 h。

2 結(jié)果

術(shù)后460例患者全部治愈，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)5年，無(wú)肛門(mén)失禁，黏膜脫垂，痔復(fù)發(fā)，排便困難等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥19例，其中術(shù)中出現(xiàn)大出血的2例，術(shù)后大出血的1例，術(shù)后肛門(mén)狹窄2例；此外術(shù)后出現(xiàn)肛周皮贅14例，主要出現(xiàn)在環(huán)狀混合痔術(shù)后的患者，不影響排便功能，但有時(shí)感覺(jué)肛周瘙癢，均在局麻下將皮贅?biāo)笮吻谐笾斡?/p>

3 討論

目前治療混合痔的手術(shù)方式多種多樣，從傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH手術(shù)）到最近流行的吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH技術(shù)）都各有優(yōu)缺點(diǎn)，各有各的并發(fā)癥，但各種術(shù)式無(wú)外乎都是為了追求縮短療程，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥，保護(hù)肛門(mén)生理功能。PPH技術(shù)雖然住院時(shí)間短，痛苦較少但只做了黏膜環(huán)切術(shù)，單純的PPH技術(shù)也沒(méi)有很好的解決外痔部分，且費(fèi)用較高，在基層醫(yī)院患者難以接受，難以開(kāi)展，遠(yuǎn)期療效還有待臨床觀(guān)察^［2］。而傳統(tǒng)的MMH手術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不需要特殊器械，不需要特殊培訓(xùn)，容易掌握而為廣大基層醫(yī)師所接受。

本組病例采用的MMH手術(shù)，最早由Miles在1919年提出。1937年英國(guó)圣·馬克醫(yī)院的Milligan和Morgan對(duì)該手術(shù)方式進(jìn)行了改良，目前一般稱(chēng)為Milligan-Morgan手術(shù)即MMH手術(shù)。該手術(shù)要點(diǎn)是在痔下端皮膚與黏膜交界處作尖端向外的V形切口，沿內(nèi)括約肌肌表面向上剝離到離線(xiàn)上0.2～0.3 cm，并將相應(yīng)點(diǎn)位內(nèi)痔于基底部結(jié)扎，該法臨床應(yīng)用廣泛，療效確切，復(fù)發(fā)率低，費(fèi)用低廉^［3］。但MMH手術(shù)破壞了齒線(xiàn)及部分肛墊組織，如實(shí)施不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，如肛門(mén)疼痛、水腫，甚至大出血、感覺(jué)性排便失禁、肛門(mén)長(zhǎng)時(shí)間墜脹不適、愈合時(shí)間長(zhǎng)等。通過(guò)筆者的實(shí)踐總結(jié)出以下一些經(jīng)驗(yàn)和注意事項(xiàng)，可以減少或消除以上這些并發(fā)癥。

在本組患者中有2例出現(xiàn)術(shù)中大出血，都是老年環(huán)狀混合痔患者，術(shù)中在處理完1個(gè)或2個(gè)點(diǎn)位的痔核后處理其余點(diǎn)位病變時(shí)，由于先前結(jié)扎線(xiàn)脫落，黏膜回縮，黏膜下血管斷端暴露導(dǎo)致，術(shù)中雖經(jīng)再次縫扎止血成功，但由于不能直視和過(guò)度牽拉，止血難度大。所以筆者改進(jìn)了操作。對(duì)于高齡環(huán)狀混合痔患者，肛墊內(nèi)組織松弛，彈性差，支撐作用下降，所以縫扎線(xiàn)打結(jié)一定要呈放射狀，向外牽拉直腸黏膜，內(nèi)痔基底部一定要用7號(hào)絲線(xiàn)縫扎兩道，暫不剪線(xiàn)，留做指示，待操作完成，處理完所有點(diǎn)位的病變，肛管內(nèi)填入油紗布卷后，再剪線(xiàn)。通過(guò)以上改進(jìn)，未再出現(xiàn)術(shù)中大出血的現(xiàn)象。本組還有1例患者出現(xiàn)術(shù)后大出血，患者高齡，長(zhǎng)期便秘病史，術(shù)后3天第一次排便時(shí)出現(xiàn)大出血，原因是干糞塊排出困難，導(dǎo)致內(nèi)痔基底部結(jié)扎線(xiàn)頭提前脫落，后經(jīng)再次手術(shù)，止血成功，痊愈出院。總結(jié)教訓(xùn)，術(shù)前清腸一定要做到位，特別是對(duì)于便秘患者，術(shù)前清腸一定要徹底，術(shù)后進(jìn)流質(zhì)易消化飲食，推遲排便1～2 d。術(shù)后第2天起，多飲水，多食蔬菜水果，預(yù)防性使用緩瀉劑，軟化大便，保持排便通暢。

MMH手術(shù)后患者疼痛的問(wèn)題常常使患者對(duì)于手術(shù)有恐懼感。本組混合痔患者術(shù)后大多數(shù)為Ⅰ度疼痛，較少發(fā)生Ⅱ度、Ⅲ度疼痛。對(duì)于Ⅲ度疼痛者往往由于手術(shù)切除范圍過(guò)大、過(guò)深，暴露了內(nèi)括約肌下緣，外因刺激導(dǎo)致內(nèi)括約肌痙攣，表現(xiàn)為不定期的不能自主控制的收縮樣劇烈疼痛。而墜脹灼燒樣疼痛，提示有多種原因所致的肛緣水腫^［4］。為減輕內(nèi)括約肌痙攣導(dǎo)致的疼痛和減輕肛緣水腫，筆者采取了以下措施：（1）在手術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量將痔組織剝離干凈，尤其是曲張靜脈組織及血栓，使之引流通暢，但不要過(guò)深，不暴露內(nèi)括約肌下緣。（2）保留足夠的皮橋數(shù)量及寬度，兩切口間皮橋?qū)挾炔粦?yīng)小于0.5 cm。（3）手術(shù)結(jié)束時(shí)將肛管皮膚與皮橋皮膚理平，推回到肛管內(nèi)，還要避免鉗夾創(chuàng)緣的健康組織，減少組織損傷。（4）術(shù)后給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛Ｍㄟ^(guò)這些手術(shù)技巧和處理可以使患者術(shù)后疼痛明顯減輕。

此外本組患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）技術(shù)的應(yīng)用也減輕了患者術(shù)后的疼痛。自控鎮(zhèn)痛（PCA）是七十年代出現(xiàn)的一種新的止痛技術(shù)，它主要是利用一次性持續(xù)輸注泵給藥，減少了傳統(tǒng)間斷肌注或單次硬膜外注入大劑量鎮(zhèn)痛藥，而血藥濃度不能維持恒定水平，且不良反應(yīng)多的弊端，具有使用安全和鎮(zhèn)痛效果可靠、患者可自己按需調(diào)控等優(yōu)點(diǎn)^［5］。本組患者術(shù)后應(yīng)用PCEA泵48 h，疼痛明顯減輕，很少需要再追加強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，臨床療效滿(mǎn)意。

本組患者中有2例出現(xiàn)了術(shù)后肛管狹窄。原因是患者沒(méi)有堅(jiān)持復(fù)診擴(kuò)肛和由于對(duì)排便的恐懼，未恢復(fù)正常飲食，只進(jìn)流食，缺少膳食纖維所導(dǎo)致。因此，術(shù)后早期，一般是術(shù)后3天開(kāi)始，堅(jiān)持?jǐn)U肛，并囑患者一定要恢復(fù)正常飲食，因?yàn)榕疟愕倪^(guò)程就是最好的擴(kuò)肛過(guò)程，這一點(diǎn)對(duì)于合并便秘的老年環(huán)狀混合痔患者更應(yīng)注意。這2例術(shù)后肛管狹窄的患者1例通過(guò)手術(shù)松解瘢痕后治愈，1例采用非手術(shù)擴(kuò)肛治療后排便功能明顯改善。

急性嵌頓性混合痔是肛腸科急癥之一，因脫出之內(nèi)痔受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻，血栓形成，同時(shí)因括約肌痙攣，增加了局部血行障礙，外痔也出現(xiàn)水腫，血栓形成，因而出現(xiàn)了肛門(mén)劇痛、滲液、或里急后重等癥。本組患者中急性嵌頓性混合痔者19例，均予急診手術(shù)，療效與常規(guī)手術(shù)無(wú)明顯差異，但手術(shù)解剖應(yīng)更精細(xì)，盡量在祛除痔組織時(shí)保留足夠多的黏膜橋和皮橋，因組織水腫，質(zhì)脆，操作應(yīng)更加輕柔，還要注意縫線(xiàn)的切割作用，打結(jié)力度要適中。

綜上所述，以Milligan-Morgan手術(shù)為基礎(chǔ)的混合痔開(kāi)放性手術(shù)，在操作細(xì)節(jié)上做出一些改進(jìn)，經(jīng)過(guò)精細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備和規(guī)范有序的術(shù)后處理，就可以降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，仍是基層醫(yī)院治療混合痔的一種療效可靠，復(fù)發(fā)率低，根治效果理想，價(jià)格低廉的手術(shù)，為廣大混合痔患者解除病痛。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-04-06）

（本文編輯：梅宏偉）