老年性急性上消化道出血56例的急救護理

【摘要】 目的 探討積極有效的護理對老年性急性上消化道出血療效的影響。方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2006～2009年收治的56例60歲以上老年性上消化道大出血患者的臨床資料。結果 經(jīng)積極有效的急救護理，38例痊愈，12例好轉，4例轉外科進行手術治療，2例搶救無效死亡。結論 熟練規(guī)范的操作技術和行之有效的護理是提高搶救成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵因素之一。

【關鍵詞】 老年性上消化道出血； 護理

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術后的上段空腸等病變引起的出血。嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。我國是世界上人口老齡化速度增長最快的國家之一，上消化道出血成為老年常見病。老年性上消化道出血具有發(fā)病急、進展快、臨床經(jīng)過兇險、病死率高等特點，故處理棘手。而護理質(zhì)量的好壞直接影響到患者的愈合。本文回顧性分析筆者所在醫(yī)院2006～2009年收治的56例60歲以上老年性上消化道大出血患者的臨床資料，對急救護理體會探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者56例，男40例，女16例，年齡60～89歲，平均70.5歲。出血原因：消化性潰瘍合并出血者22例，其中胃潰瘍1l例，十二指腸球部潰瘍3例；急性胃黏膜病變14例，出血前均服用一定量的非甾體抗炎藥（nmasteroidalanti-inflammatory drugs，NSAIDs）；消化道腫瘤10例；食管、胃底靜脈曲張破裂出血8例；腦梗死所致2例。單純嘔血12例，單純黑便20例，嘔血伴黑便24例，伴有休克28例。

1.2 治療方法

1.2.1 迅速建立靜脈通道 快速補充血容量，先補晶體和膠體，包括羥乙基淀粉和低分子右旋糖苷等。檢查血型做好輸血準備。對老年或伴有心腦血管疾病者，應注意輸液的速度和量，防止發(fā)生急性肺水腫。糖尿病患者監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰糖比例，出血量大者輸血。

1.2.2 及時止血 （1）常采用口服或胃管內(nèi)注入冰鹽水、孟氏液或去甲腎上腺素，可收縮局部黏膜血管而起到止血作用；中藥白及粉30 g沖服。（2）靜脈止血，可給予質(zhì)子泵抑制劑靜脈利于血小板凝集以達到止血目的，同時可選擇性應用立止血、生長抑素、垂體后葉素等。（3）部分患者緊急胃鏡下止血。

1.3 護理

1.3.1 當患者大量嘔血時，極易產(chǎn)生恐懼、煩躁、憂慮、緊張等心理，護理人員要冷靜果斷采取急救措施，并準確熟練地操作，說話和藹，耐心解釋，勸導其保護鎮(zhèn)靜樂觀的情緒和自我放松的技巧，并使其達到最佳的心理狀態(tài)配合治療。

1.3.2 保持病室清新、安靜，減少探視，重危者安放在重癥監(jiān)護室。患者如出現(xiàn)煩躁不安、顏面蒼白、尿少及尿閉、意識模糊、大汗淋漓、血壓下降等休克癥狀，及時補充血容量，休克糾正后，輸液速度應減慢，以防止肺水腫。靜脈滴注垂體后葉素時滴速不宜過快，以防止誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。

1.3.3 監(jiān)護嚴密監(jiān)測患者的脈率、呼吸、血壓、體溫及神志變化，定時測量并做好記錄，脈率變化常較血壓變化早。

1.3.4 保持呼吸道通暢將患者安置在安靜的病室內(nèi)，并抬高下骸30°為宜，以防止腦部缺血。當劇烈嘔血時，將患者頭部偏向一側，迅速吸凈患者的咽部及氣管內(nèi)血液和痰液，避免誤吸而窒息。

1.3.5 觀察皮膚色澤、肢端溫度及尿量。如患者面色蒼白且尿量減少或無尿四肢厥冷，心率加快，提示出血性休克，應立即補充血容量

1.3.6 嚴密觀察和記錄嘔血、便血的次數(shù)、數(shù)量及顏色

1.3.6.1 出血量的估計出血量在20 ml左右時，大便潛血陽性；每天出血量50～70 ml可引起黑便；短期出血在250～300 ml時可導致嘔血；當出血量超過1000～1500 ml為上消化道大出血，當收縮壓＜90 mm Hg、P＞120次／min時，可表現(xiàn)為頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴、暈厥、靜脈充盈差等癥狀，為周圍循環(huán)衰竭。

1.3.6.2 出血停止與否的判斷患者持續(xù)出血的判斷：（1）反復嘔血持續(xù)黑便，特別是黑便次數(shù)增多且呈暗紅色或伴腸鳴音活躍；（2）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)過快速補液輸血，脈率仍快或停止輸液后脈壓差下降，紅細胞、血紅蛋白和紅細胞比容繼續(xù)下降，在補液充足的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高者。反之則示出血停止。

1.3.7 加強基礎護理：（1）口腔護理。出血后患者抵抗力低，口腔有血液殘留，易引起細菌感染，應及時清潔口腔異物。抗生素的長期應用，可導致霉菌感染，每天做好2次的口腔護理，同時給以蘇打水嗽口。（2）皮膚護理。老年患者因臥床局部受壓，血液循環(huán)差，易致褥瘡，每天護士協(xié)助翻身，按摩受壓部位，保持局部清潔。

1.3.8 特殊護理：（1）對門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂大出血患者，通過補液輸血，靜脈給予生長抑素止血效果不佳者，最緊急的治療措施應是三腔二囊管的壓迫止血和急診胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g、硬化劑注射。使用三腔二囊管壓迫8～12 h后，應放氣1次，防止壓迫處糜爛出血，并定期檢查氣囊壓力；胃鏡下治療應嚴密觀察生命體征，術前使用鎮(zhèn)靜藥。（2）灌腸。大量積血，使大量的氨吸收入血，從而誘發(fā)肝昏迷，故應給予白醋灌腸或中藥灌腸以清除腸道積血。

1.3.9 飲食護理飲食不當，常常是消化道出血的誘因。加強對患者的飲食管理，指導患者選擇高碳水化合物，適量脂肪及富含維生素和易消化飲食。出血期間遵醫(yī)囑禁食，出血停止后24 h可適當給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流食和軟食。食管胃底靜脈曲張破裂出血，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免加重肝腹水和引發(fā)肝昏迷。

2 結果

經(jīng)積極有效的急救護理，38例痊愈，12例好轉，4例轉外科進行手術治療，2例合并多臟器損害，經(jīng)搶救無效死亡。

3 護理體會

本組56例上消化道出血患者，消化性潰瘍出血占首位，與文獻報道基本相符，老年人消化性潰瘍具有胃潰瘍多于十二指腸球部潰瘍，出血量大，治愈后易于復發(fā)等特點。而急性胃黏膜病變在出血原因中排第二位，因老年人伴有多器官疾病，常服用解熱鎮(zhèn)痛和抗感染、抗風濕等作用的非甾體抗炎藥 （nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），近年來，本類藥物發(fā)展迅速，有許多新的品種和劑型，目前已成為處方藥和非處方藥處方量最大的藥物之一^［l］，它破壞胃黏膜屏障，抑制前列腺素合成，加重或促進消化性潰瘍的形成，是老年人上消化性潰瘍和出血的重要誘因^［2］。Kelly等^［3］報道即使小劑量阿司匹林也可使上消化道出血的危險性增加3倍。

同時，老年人肝臟血流、腎小球濾過率都下降，導致藥物蓄積，增加了藥物的毒性，更增加了誘發(fā)出血的危險性^［4］，加之老年人動脈硬化等引起胃黏膜血流量減少，心功能下降，造成胃黏膜淤血、缺氧致胃黏膜損傷^［5］；抗凝藥應用過多造成凝血功能下降，利血平等交感神經(jīng)阻滯劑能相對提高迷走張力使胃酸分泌增加等，均可誘發(fā)潰瘍并導致出血。

由于NSAIDs的強力鎮(zhèn)痛作用，誘發(fā)的消化性潰瘍出血常為無痛性，消化道癥狀不明顯，多以嚴重出血為首發(fā)癥狀，對需長期服用NSAIDs者可選用腸溶片，并同時加用抑酸藥物（如質(zhì)子泵抑制劑）以減少胃腸損害的發(fā)生。

老年性上消化道出血可有不同誘因，如飲酒、疲勞、受涼、進食粗糙食物、情緒波動或服用對胃黏膜損傷的藥物等。應做好患者健康教育，以降低發(fā)病率。告訴患者如感頭暈、心悸、出冷汗、上腹痛、嘔血、解黑便，應立即就醫(yī)。

老年性上消化道出血，因并發(fā)癥多，病死率高，大出血一旦發(fā)現(xiàn)，應立即進行搶救，邊治療、邊檢查，以免貽誤搶救時機。同時還必須早期診斷、早期治療，以防止合并癥的發(fā)生，造成多器官功能衰竭^［6］。老年性上消化道出血，病情重，變化快，要求護士必須掌握扎實的理論知識，而熟練規(guī)范的操作技術和行之有效的護理是提高搶救成功率，降低病死率，減少并發(fā)癥的關鍵因素之一。

參 考 文 獻

［1］ 傅得興，封宇飛.非甾體類抗炎藥的安全性研究.中國全科醫(yī)學，2008，11（1B）：136-138.

［2］ 劉蔚，楊鐵一，孫明明.上消化道出血798例分析.江西醫(yī)學院學報，2004，4（3）：7273.

［3］ Kelly JP，Kaufman DW，Jurgelon JM，et al.Risk of asprin-asso ciated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered a spirin.Lancet，1996，348：1413-1416.

［4］ 李軍婷，李兆申，劉厚玨，等.非甾體抗炎藥致上消化道出血的臨床特征.中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18（3）：151.

［5］ 鄧大才.老年人上消化道疾病胃鏡檢查結果分析.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（8）：36-37.

［6］ 黃純熾.老年人消化道急癥.世界華人消化雜志，2003，11（6）：831-833.

（收稿日期：2011-03-23）

（本文編輯：梅宏偉）