閉合性十二指腸損傷6例診治體會

【摘要】 目的 提高閉合性十二指腸損傷的早期診斷和治療，減少誤診率，提高確診率和選擇合適的手術方法。方法 對本院自1992年1月～2010年3月共19年間對收治的十二指腸損傷病例的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組病例中，無一例手術死亡，治療效果滿意。結論 十二指腸損傷的早期診斷和合理術式的應用是非常重要。

【關鍵詞】 十二指腸損傷； 診斷； 治療

十二指腸損傷是一種常合并周圍臟器損傷的嚴重腹部損傷，約占復內臟器損傷的3%～5%。十二指腸具有獨立的解剖結構和生理特性，發生損傷時具有診斷困難，誤診、漏診率高，處理棘手，并發癥多而重，死亡率高等特點。筆者自1992年1月～2010年3月，19年間收治十二指腸損傷患者6例，治療效果良好，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共6例，男5例，女1例，年齡25～58歲，受傷后至入院時間10 h～3 d。

1.2 損傷部位 十二指腸球部1例，降部3例，水平部1例，升部1例。損傷程度LuCaS方法分類：Ⅰ類1例、Ⅱ類4例、Ⅲ類1列。合并損傷情況：顱腦損傷1例，脾破裂1例，小腸破裂2例，胃破裂1例，肝破裂1例。

1.3 手術方式 本組均手術治療，其中十二指腸破裂修補術加胃、十二指腸減壓1例；十二指腸損傷處縫合修補，十二指腸內置乳膠管減壓，胃部分切除畢Ⅱ式胃空腸吻合，膽總管減壓引流3例；十二指腸空腸Roux-en-y吻合1例；十二指腸清創單線縫合加胃空腸吻合1例。

2 結果

所有患者治療效果均滿意，無一例手術死亡及腸瘺的發生，腹腔內膿腫1例，肺部感染1例。

3 討論

十二指腸的解剖位置相對隱蔽，早期沒有特異性的表現，十二指腸損傷是一種特殊的嚴重的腹內傷，臨床診斷和處理比較困難，并發癥和死亡率高，預后差，治療效果在很大程度上決定于早期的正確診斷和處理。本組6例均在剖腹探查時術中診斷，十二指腸損傷術前診斷非常困難，筆者認為十二指腸損傷的診斷上應分為術前診斷要點和術中診斷兩部分。

3.1 術前診斷要點，凡外傷患者存在下列情況時應考慮到十二指腸損傷的可能 （1）凡上腹、下胸部或腰背部的嚴重鈍性損傷，出現腹膜刺激征；（2）上腹部鈍性損傷后，數小時后有腹痛加重，嘔吐血性液體，右側腰大肌部位有疼痛及壓痛，并向會陰部，睪丸和肩部放射；（3）直腸指檢骶前有捻發感；（4）腹部穿刺抽液內含有膽汁；（5）站立位或半臥位腹部X線平片見膈下游離氣體或腰大肌陰影消失或腎周積氣；（6）B超觀察到十二指腸周圍血腫、積氣或積液；（7）CT顯示十二指腸腸腔縮小或擴張，造影劑中斷，右腎前間隙游離氣體或積液，右腎模糊；但部分患者十二指腸腸壁挫傷、血腫繼而較晚出現穿破成為遲發性破裂，因此應動態觀察患者的病情變化^［1，2］。

3.2 術中診斷 國內王炳煌報道十二指腸損傷術中漏診率為10.7%～25%。因此，術中探查必須探查全腹腔，不可因發現l、2處損傷而忽略了對十二指腸和胰腺等腹膜后臟器的檢查。術中發現下述情況均應切開后腹膜探查十二指腸：（1）腹腔內有黃綠色膽汁；（2）十二指腸表面、后腹膜及橫結腸系膜根部發生腫脹、瘀斑、脂肪壞死、后腹膜蜂窩組織炎；（3）十二指腸側方有膽汁染色，局部有積氣或捻發感；（4）腹膜后穿刺抽出腸內容物、膽汁等；（5）肝下、橫結腸系膜根部以上的后腹膜巨大血腫；（6）探查有可疑者，術中將胃管引入十二指腸球部，經胃管內注入美藍，看是否有腹膜有美藍染色。應當強調，只要出現上述一項即應探查十二指腸全程，以免漏診十二指腸多處損傷。術中全面仔細的探查極為重要，探查時沿十二指腸上外側作Kocher切口，廣泛游離，可探查十二指腸第l、第2段及胰頭后方；游離右半結腸，切斷胃結腸韌帶右半，探查十二指腸第2、第3段及胰頭前面；提起橫結腸及其系膜，沿系膜根部切開空腸起始部右上之后的腹膜，顯露并切斷曲氏韌帶。沿結腸中動脈起始找到腸系膜上動、靜脈，可清楚顯示其兩側之十二指腸水平部。經過上述步驟，全部十二指腸得以充分顯露，應可避免漏診和誤診。

3.3 十二指腸損傷的治療 十二指腸損傷的患者應根據損傷的部位、類型、程度、范圍、患者的全身情況，受傷的時間及腹腔內污染程度等進行綜合分析、全面評估，認真選擇合適的手術方式，預防十二指腸漏和腹腔感染的發生。十二指腸損傷多合并其他臟器損傷，文獻報道為70%～90%，故手術應以力求簡單、創傷小、在恢復腸道的連續性的同時又要充分有效的十二指腸內減壓。術中嚴格遵循以下原則：（1）正確的清創，去除失活的腸管；（2）可能的修補或吻合，避免張力過大影響愈合；（3）有效的十二指腸內減壓引流，必要時T管引流對促進愈合極為重要；（4）充分腹腔引流，避免腹腔感染^［3，4］。

3.4 十二指腸損傷后并發癥的發生率為50%，死亡率75%，為了降低死亡率，除了及時診斷和采取合適的手術方式外應注意以下幾個方面 （1）早期診斷、早期治療是降低死亡率和并發癥的關鍵，臨床懷疑十二指腸損傷時，筆者認為不必過分強調術前一定要明確診斷，只要有急診手術指征，應不失機地施行剖腹探查手術；（2）避免術中漏診，術中漏診主要原因是術中探查不仔細，滿足于單一臟器損傷而忽略多處損傷，故應牢牢記住所有上腹部損傷病例均可累及十二指腸的可能，成功的治愈來自警惕性；（3）充分的腹膜后引流及有效的十二指腸減壓，十二指腸內每天通過大量的消化液，尤其是胰液是引起腸瘺的主要原因，十二指腸損傷術后常出現腹腔殘余膿腫感染，如膈下膿腫、盆腔膿腫及腸問膿腫等，故不論采用何種修復手術，均應徹底沖洗腹腔和充分引流是預防腹腔感染的關鍵，有效的十二指腸減壓可降低腸腔內壓，對創口愈合極為重要；（4）加強抗感染治療是預防和減少手術后腹腔殘余感染的重要措施；（5）加強支持治療，營養支持不僅能提供高能營養物，還能減少膽汁的分泌，有利于十二指腸損傷的愈合。

總之，十二指腸損傷的預后在很大程度上取決于手術治療的及時性。延誤手術不但加重休克和污染的程度，也使局部組織水腫脆弱，增加了術后腸瘺、感染等并發癥的發生率。因此，早期診斷及時合理的手術治療是非常重要，盡管十二指腸損傷有誤診率高，早期診斷困難、并發癥多等特點，只要認真對待每一個腹部閉合性損傷的患者，詳細了解受傷過程、病變特點，結合一些輔助檢查、綜合分析，術前仍可考慮到十二指腸損傷，術中仔細認真、全面、有序的探查，減少漏診，提高確診，認真把握術前、術中、術后三關重要環節，可提高十二指腸損傷的診治成功率，以達到最佳療效。

參 考 文 獻

［1］ 泰新裕，劉鳳林.十二指腸損傷的診斷和治療.臨床外科雜志，2004，12（9）：521-522.

［2］ 張凡，何毓椿.外傷性腹膜后十二指腸破裂診斷和治療.浙江創傷外科，2005，10（4）：250-251.

［3］ 朱振新，楊志奇.閉合性十二指腸損傷21例外科治療體會.腹部外科，2005，18（3）：157-158.

［4］ 黎鰲，黃志強.創傷治療學.北京：人民衛生出版社，1984:276-282.

（收稿日期：2011-04-26）

（本文編輯：車艷）