重癥急性胰腺炎48例治療體會

【摘要】 目的 探討重癥胰腺炎的治療經驗。方法 回顧2005年以來收治的48例重癥胰腺炎患者的臨床資料，分析保守治療和手術治療的臨床效果。結果 38例患者接受保守治療，治愈37例，死亡1例；10例手術治療，治愈9例，死亡1例。結論 保守治療重癥胰腺炎有較好的治療效果，手術治療要嚴格而準確地掌握手術適應證。

【關鍵詞】 重癥胰腺炎； 保守治療與手術治療

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的危重急腹癥之一，發病急驟，臨床表現兇險，病情復雜，并發癥多，預后較差，病死率20%～30%^［1］。近年研究發現，早期手術治療重癥胰腺炎不但不能阻止病情發展。繼而由于手術的創傷和應激反應而加重局部和全身的炎癥反應，誘發繼發性感染，導致心肺腎器官的功能衰竭。自2005年以來，筆者所在醫院收治48例重癥急性胰腺炎患者，死亡率為4.2%，對于基層醫院來講，取得了較滿意的治療效果，現將治療中的幾點認識和體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例中，男32例，女16例；年齡28～85歲。其中膽源性38例（占79.2%），酗酒7例（占14.6%），脂餐飲食3例（占6.3%）。

1.2 診斷標準 病例中均有突發上腹部劇痛，惡心、嘔吐、腹脹，30例伴腹膜刺激征，血、尿淀粉酶不同程度增高，B超、CT示胰腺腫大、質地不均勻或壞死。按照1992年5月中華醫學會外科學會提出的急性重癥胰腺炎臨床診斷及分級標準：Ⅰ級35例，Ⅱ級13例。

1.3 治療方法 48例患者中38例給予保守治療，10例給予手術治療。

2 結果

保守治療38例，治愈37例，死亡1例，死于ARDS。手術治療10例，治愈9例，死亡1例，為術后消化道大出血，該病例為乙肝肝硬化患者。

3 討論

3.1 保守治療

3.1.1 一般治療 禁食禁水一般為2～3周。胃腸減壓10～15 d，補充糾正水電解質酸堿平衡紊亂、腸外營養，低鈣者補鈣。需要強調的是，早期補液以維持足夠的血容量可避免微循環淤積。容量是否補足，以心率、血壓、尿量作為判斷指標，必要時行中心靜脈壓檢測。

3.1.2 藥物治療 （1）早期使用抗生素：感染是SAP死亡的重要原因之一，早期使用抗生素是指保守治療SAP時繼發感染率，減少胰腺膿腫的幾率。以革蘭陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周圍組織感染是導致SAP死亡的重要原因之一。本組病例中選用的抗生素有頭孢類、甲硝唑類、喹諾酮類藥物，雖不完全具備通過血胰屏障，但在胰腺中形成有效地治療濃度，能有效抑胰腺感染的常見病原菌等條件^［2］。（2）注重奧曲肽在SAP中的應用：奧曲肽是一種人工合成抑制素八肽，具有天然的生長抑素的藥理特征，有明確抑制胰腺分泌的藥理作用，對緩解癥狀，血尿淀粉酶的恢復，胰腺水腫的改善，以及24 h后的血白細胞、空腹血糖恢復正常具有明顯的效果，且能明顯減輕SIRS，降低多器官功能衰竭發生率。據報道國外研究發現，奧曲肽能降低SAP患者的ARDS、膿毒血癥的發生率，還能降低SAP患者的死亡率^［3］。（3）配合5-FU、加貝酯的應用：5-FU為蛋白合成抑制劑，可阻斷胰酶生成的環節。加貝酯為非肽類蛋白酶抑制劑，可抑制胰酶的活性。（4）抑制胃酸分泌：泮托拉唑、法莫替丁以阻斷體液因素所致的酶分泌。（5）改善胰腺微循環：用丹紅注射液、低分子右旋糖酐，改善胰腺及全身微循環，減少血小板凝聚，降低血黏稠度，提高血漿膠體滲透壓。（6）保護肝、腎功能，促進腸功能恢復：早期用硫酸鎂或者胃管注入10%甘露醇300～500 ml，產生瀉下作用，解除腸麻痹或腹脹，同時減少腸源菌及毒素的產生和吸收，減輕中毒性休克，改善呼吸窘迫作用，利尿、護肝。（7）抗氧化治療：急性重癥胰腺炎患者的組織與細胞均有自由基活性增加和氧化水平升高，脂溶性維生素A、C、E和類蘿卜素可能具有阻止或預防系統性炎癥反應綜合癥（SIRS）發生和發展的作用，具有抗氧化作用。（8）鎮痛解痙：用654-2解痙，加用鹽酸哌替啶50～100 mg，肌肉注射鎮痛。（9）中醫中藥：大柴胡湯加減以及承氣湯加減經胃管注入可明顯降低胰腺消化酶的作用，瀉下使分泌毒物從腸道排出。

3.2 手術治療

3.2.1 手術指征及時機 手術治療是急性重癥胰腺炎的重要治療手段^［4］，外科醫生的職責在于把握好手術指征及手術時機：（1）膽源性胰腺炎并發膽道梗阻：非梗阻性膽源性胰腺炎，無感染者在急性胰腺炎痊愈后再行膽道手術，去除病因。（2）胰腺組織壞死合并感染：已證實的感染性壞死病灶大多需要急診手術治療。例如：①患者在急性反應期后病情不見好轉，持續表現全身感染長達10 d或以上；②患者在渡過急性反應期后再次出現全身炎癥反應綜合征；③B超、CT發現胰腺壞死，膿腫形成；④胰腺膿腫穿破形成彌漫性腹膜炎或者有壓迫癥狀的假性囊腫及確實不含壞死組織的胰腺囊腫^［5］。（3）急性腹腔內、腹膜后高壓和腹腔室隔綜合征（ACS）：急性重癥胰腺炎時，一方面腹腔內產生大量滲液，另一方面腹腔大量滲液和壞死組織刺激腹腔神經叢導致胃腸功能不全，迅速惡化，產生嚴重腹脹和MODS，必須及時手術減壓^［6～8］。（4）急性重癥胰腺炎后期并發癥：胰腺膿腫、假性囊腫、胰瘺。

3.2.2 手術方法 胰腺壞死組織清除，胰床胰被膜松解，腹膜后減壓，膽總管引流和胃、空腸造瘺術。由于術后胰腺壞死過程可繼續，故術后仍需加強引流，繼續腹腔灌洗^［9］。

3.2.3 手術并發癥 常見有手術出血、胰瘺、感染、消化道瘺、胰源性低蛋白血癥。本組手術10例，其中1例死于肝硬化上消化道大出血，9例治愈。

綜上所述，保守治療重癥胰腺炎能夠取得較好的治療效果。而對于手術治療，應嚴格而準確地掌握手術適應證，以提高其臨床療效及預后。

參 考 文 獻

［1］ Appelros S，Lindgren S，Borgstrom A.Short and long term outcome of severe acute pancreatitis.Eur J Surg，2001，167（4）：281-286.

［2］ 黎占良.急性重癥胰腺炎抗生素治療.實用外科雜志，1992，12（12）：622.

［3］ 羅振鮮.生長抑素及消化病治療現狀.實用內科雜志，1983，13（1）：41.

［4］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，1999：163-165.

［5］ 吳金術.臨床膽石病學.長沙：湖南科學技術出版社，1998：498-510.

［6］ Gecelterb G，Fahoum B，Gardezi S，et al.Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitislan indication for a decompressing laparotomy.Dig surg，2002，19（5）：402-405.

［7］ Isenmann R，Rau B，Beger HG.Early severe acute pancreatitis:characteristics of a new subgroup.Pancreas，2001，22（3）：274-278.

［8］ Schein M，Wittmann DH，Aprhamian CC，et al.The abdominal compartment syndrome the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure.J Am Coll Surg，1995，180：745-753.

［9］ 黃志強，顧倬云，張曉衛.我國肝膽管結石外科治療的現狀——全國4197例的分析.中華外科雜志，1998，26（9）：513.

（收稿日期：201-04-06）

（本文編輯：梅宏偉）