高齡患者惡性梗阻性黃疸介入治療的

【摘要】 目的 評價介入治療高齡梗阻性黃疸患者的臨床價值。方法 25例70歲以上的患者全部接受了經皮肝穿膽道引流術（PTCD）及（或）膽道支架植入術。術后1、2周復查血生化，分析總結全部患者的臨床資料。結果 介入治療在全部患者中均取得了技術成功，所有患者的癥狀和體征均獲得了明顯緩解和有效控制，患者血清總膽紅素較術前明顯降低，術后部分患者出現局部疼痛、少量出血、發熱等，經處理均很快恢復正常。未發生與操作有關的嚴重并發癥。結論 介入治療是高齡阻塞性黃疸患者治療的簡單、安全、有效的方法。

【關鍵詞】 介入放射學； 梗阻性黃疸； 經皮肝穿膽道引流術（PTCD）； 膽道支架置入術

惡性梗阻性黃疸常由膽管癌、膽囊癌、胰腺癌以及轉移性腫瘤等所引起^［1］。進一步發展可繼發膽道感染、肝功能衰竭等，威脅患者生命。及時、有效地解除膽道梗阻，是使患者獲得進一步治療腫瘤的機會、提高生存質量、延長生命的重要手段。高齡患者往往沒有外科手術機會，介入治療風險也較大^［2］。現將本院介入科近三年來治療的高齡梗阻性黃疸患者25例進行分析總結，探討介入治療的可行性及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70歲以上惡性梗阻性黃疸患者共25例。其中男18例，女7例，年齡中位數76.2歲（70～93歲）。本組患者中，肝癌4例，膽管癌9例，膽囊癌3例，胰頭癌7例，轉移癌2例。臨床表現為不同程度的皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，上腹部疼痛不適，納差，灰白色大便等。查血清總膽紅素（STB）176～457 μmol/L（正常值0～50 μmol/L），以直接膽紅素升高為主，術前均經超聲、CT、MRI、MRCP等影像學檢查或病理學檢查明確診斷，肝外膽管9例，肝門部梗阻16例。黃疸病史7～35 d。術前轉氨酶均升高，血清尿素氮升高4例，低蛋白血癥12例，貧血16例，凝血功能異常3例。

1.2 方法 術前針對心、肺、肝、腎功能情況，給予支持治療，凝血酶原時間延長的，術前2 d開始用止血藥，糾正凝血功能。術中檢測心電、血壓、血氧，并肌注鹽酸哌替啶50 mg。操作在DSA引導下進行，局麻下用21 G千葉針經右8～10肋間腋中線處穿刺右肝管，或經劍突下2 cm、偏左2 cm處穿刺左肝管。刺入膽管時，先注入少量造影劑，觀察膽管分支情況，再選一合適分支刺入，以微導絲交換引入三件套，再行膽道造影。明確診斷后，回抽出部分造影劑，以避免膽道內壓力過高。以超滑導絲和單彎導管配合，通過閉塞段。必要時再行遠端膽道造影。導絲深入十二指腸后，沿導絲引入支架釋放器，植入金屬膽道支架，支架兩端超出閉塞段至少0.5 cm，如預計閉塞段較硬，支架膨脹困難時，即用φ6～8 mm球囊進行預擴張，再植入支架。然后沿導絲引入8.5 F內外引流管。或不植入引流管，直接用明膠海綿條填塞肝穿刺道。部分患者僅植入引流管，未放支架。術后密切觀察患者生命體征及引流物性狀，應用止血藥2 d，廣譜抗生素5～7 d。術后1、2周復查血生化，2周時造影并拔除引流管。

2 結果

本組所有患者均一次性成功植入膽道內外引流管或（及）金屬支架，解除膽道梗阻。共植入支架19枚，6例僅植入內外引流管，2例僅植入支架。16例肝門部梗阻者，12例開通右肝管，4例開通左肝管，均僅開通一側優勢膽管。術后1周STB降至術前1/2以下者18例，術后2周STB降至50 μmol/L以下者20例。轉氨酶也隨同膽紅素一起逐漸下降。4例退黃效果差的患者，均為肝內多發小分支梗阻，1例術后皮膚黃染明顯消退，但第4 d因多臟器衰竭死亡。皮膚瘙癢患者，均于術后2～5 d緩解。

術中3例患者出現膽心反射，血壓心率下降，及時發現后，停止操作，避免刺激膽道，觀察5～20 min，均逐漸恢復正常，操作未完成的，繼續進行，動作盡量輕柔，最后均安全、成功地完成了手術。術后2周內19例患者出現間斷發熱，使用抗生素后好轉。12例引流物顏色發紅，均與24 h內消失。1例膽道出血較重，經保守治療2 d好轉。術后出現引流不暢5例，經導絲疏通后好轉。3例引流管移位，插入導絲進行調整后恢復正常。

3 討論

惡性阻塞性黃疸可引起膽汁淤積、皮膚瘙癢、納差，嚴重影響患者生活質量。進一步發展可繼發膽道感染、肝功能損害，最后可導致肝功能衰竭、多臟器功能衰竭，因此，有必要及時、有效地解除膽道梗阻，恢復膽道通暢。

目前，解除膽道梗阻的方法主要有外科手術、經十二指腸鏡膽管引流術（ERCP）以及PTCD。高齡患者絕大部分不能耐受外科手術，ERCP時麻醉和和術中切開十二指腸乳頭出血的風險也很大，而PTCD由于不需全麻，穿刺針較細，對肝包膜損傷小，引流管填塞穿刺道可預防出血等優點，相對更為安全。

PTCD操作簡單，技術成功率可達100%。膽道疏通后95%以上的患者可有效退黃、STB水平下降、皮膚瘙癢消失、食欲增加、營養狀況改善、淤膽所致肝損傷中止、肝功能得以回復。部分患者獲得了進一步治療腫瘤的機會。生活質量得以改善，生存期得以延長^［3，4］。對于不能手術切除病變的高齡阻塞性黃疸患者，PTCD是最佳選擇^［5］。

如術中導絲可越過膽道阻塞部，應行內外引流。因內外引流在保持水、電解質平衡，保持消化吸收功能等方面均明顯優于單純外引流。對肝外膽管阻塞及肝門部阻塞但尚未累及3級分支的，應同時植入內支架^［6］，術后2周拔除引流管，在方便護理、減少感染機會、方便患者日常生活等方面有很多優點，但如出現腫瘤生長超出支架范圍或支架內膽泥淤積而致膽道再次梗阻，則需重新穿刺。不植入引流管而僅植入支架時，患者生活較方便，不必等待2周拔管，可以減少住院時間、節省費用，但如患者食欲較差，飲食、大便較少時，則退黃較慢。這些方法的選擇，可根據病變位置、對預后的估計、患者的經濟情況、自理能力、護理條件及患者與家屬的意愿等諸多因素，總可考慮而決定。

對于肝門部梗阻的患者，如對左右肝管分別開通，則創傷和手術時間相應增加，對膽道的刺激也增多，術中風險和并發癥發生率顯而易見比單側開通要增加，而只引流優勢側也能得到滿意的退黃效果。基于以上考慮，建議只引流優勢側膽管。

并發癥中常見的有出血、感染、膽心反射、引流管移位、引流不暢等。腫瘤表面破損所致出血，經保守治療均可自止。肝包膜及肋間動脈損傷出血，量較大時需要動脈栓塞進行止血，穿刺時囑患者屏氣、避免多次穿刺肝包膜、避免沿上一肋緣下進針等措施可有效預防。膽心反射的出現與造影時膽道內壓力過高、膽道內粗暴操作有關，應注意規范、輕柔操作盡量預防，如患者心功能較好，無明顯禁忌證，可與術前肌注阿托品1 mg預防血壓心律過低。引流管移位多由患者呼吸幅度過大及意外牽拉造成，移位后可能引流出血液，或膽汁流入腹膜腔，可在透視下插入硬導絲進行調整。引流管內充滿膽泥、凝血塊等物時，可致引流不暢，可用導絲疏通。膽道逆行感染在內外引流時難以完全避免，可注意進食時關閉外引流、餐后30 min再開放、引流袋放置不要過低、沖洗引流管時避免回抽等，盡量減少腸內容物進入膽道造成逆行感染的機會。本組有1例拔除引流管后腹水進入胸腔，為穿刺點過高所致，同時抽取胸、腹水后好轉。

高齡惡性阻塞性黃疸患者，全身免疫機能差，各臟器功能衰弱，代償能力差，對創傷、感染、出血及各種刺激耐受性差，治療風險大。但只要認真做好術前準備，選好手術方案，規范操作，術后正確處理出現的并發癥，PTCD仍是一種操作簡單、相對安全、退黃效果可靠的治療措施，對緩解患者癥狀、提高生存質量、延長生存期有較大價值。

參 考 文 獻

［1］ Iizuka T，Hoshihara Y，Hoteya O，et al.A case of gastric cancer presenting with obstructive jaundice and responding to biweekly CPT-11 and CDDP combination administration.Gan To Kagaku Ryoho，2006，33（5）:659-667.

［2］ Speer AG，Cotton PB，Russell RC，et al.Randomised trial of endoscopic versus Percutaneous stent insertion in m alignant obstructive jaundice.Lancet，1987，2:57-62.

［3］ 戴定可，翟仁友，于平.惡性梗阻性黃疸的介入治療.臨床放射學雜志，2001，20（4）：305-307.

［4］ 曹志宏，劉怡文.高位膽道梗阻的CT表現及其診斷價值.實用醫學影像雜志，2002，3（4）：262-263.

［5］ 賀能樹，吳恩惠.中華影像醫學介入放射學卷.北京：人民衛生出版社，2005:405，421.

［6］ Zorger N，Lenhart M，Strotzer M，et al.Percutaneous therapy of inoperable biliary stenoses and occlusions with a new self-expanding nitinol stent.Rofo，2002，174（10）:1253-1257.

（收稿日期：2011-04-11）

（本文編輯：車艷）