游離皮瓣移植治療骨外露的臨床觀察及

【摘要】 目的 探討游離皮瓣移植治療骨外露的臨床觀察及護理體會。方法 對36例患者術前要重視心理支持，做好皮膚準備、各項檢查及抗感染治療等工作；術后要注意體位和病室要求，關鍵是觀察皮瓣的血液循環，預防術后感染，加強出院指導等護理。結果 本組患者皮瓣部分壞死2例，皮瓣成活34例，隨訪1～2年皮瓣外觀及功能良好。結論 加強游離皮瓣移植術后血管危象的早期觀察及護理可提高皮瓣成活率，降低手術風險，是手術成功和康復的重要環節。

【關鍵詞】 皮膚缺損 皮瓣移植術 護理

筆者所在醫院自2002年2月成立顯微外科以來，已成功進行多例皮瓣游離移植治療骨外露手術，取得了良好的療效，現將筆者此類患者的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男28例，女8例，年齡16～50歲，平均33歲，其中高壓電燒傷8例，槍傷4例，車禍傷20例，機械損傷4例。皮瓣類型：股前外側皮瓣4例，背闊肌皮瓣12例，腓骨骨皮瓣10例，胸臍皮瓣4例，髂骨骨皮瓣4例，足背皮瓣2例。

1.2 手術方法 行局部皮瓣移植的患者應先行全麻或神經阻滯麻醉，再對切口徹底清創，設計皮瓣，以遠端為蒂部，切至肌筋膜層并于該層分離，長寬比例為1.5∶1。行交腿皮瓣移植及腹部皮瓣移植的患者，應行全麻，以健側下肢內側及腹部為供瓣區，設計皮瓣，創面予以無菌敷料包扎固定，皮瓣區留1個窗口以便觀察。對合并骨折者，給予石膏托妥善固定。術后予以抗感染、支持及改善血循環治療，3周后皮瓣均斷蒂成功，皮瓣成活。

2 結果

本組患者中34例Ⅰ期愈合，2例感染皮瓣部分壞死，經局部換藥抗感染治療后，創面愈合。隨訪1～2 年，皮瓣外觀及功能良好。

3 討論

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于突發性意外傷害損傷大，患者對疾病的恐懼及對手術效果擔憂等易產生焦慮。根據患者的認知水平做相應的心理護理，耐心細致的講解疾病的相關知識、手術目的和方法，幫助患者快速適應角色，有效緩解患者壓力，以積極的態度對待創傷與疾病，保持樂觀的心態為手術與愈合創造良好的心理條件。

3.1.2 做好手術前各項準備 保持室溫25 ℃左右，濕度60%左右，常規消毒處理。告知患者及病室其他人員戒煙的重要性，指導患者練習有效咳嗽、深呼吸以防術后呼吸道感染。常規床上排便訓練及體位訓練。確保供皮區皮膚完好，無皮膚病及瘢痕，不要在供皮區血管進行穿刺。皮瓣轉移術前應以多普勒超聲血流聽診器探測血管位置及走向并做好標志；受皮區要認真清創，保持敷料干燥，減少感染機會。

3.1.3 抗感染治療 術前有效的抗感染治療是減少術后感染，提高手術成功率的重要措施之一，因此，術前1 d應選用有效的抗生素治療，同時對較嚴重的創傷患者術前糾正水、電解質紊亂及血容量不足，增強機體的抵抗力。

3.2 術后護理

3.2.1 體位要求及患肢制動 術后絕對臥床1～2 周，患者一般取平臥位，抬高患肢，使患肢和心臟保持在同一水平上或稍高10～20 cm，高度適宜，過度抬高會影響血液供應，過低則影響靜脈回流，增加組織腫脹。不同部位的手術術后體位安置不同，但總原則是不影響移植物的血供；不可使移植物受壓；防止移植物血管吻合處發生扭曲和張力；有利于局部引流；遵守各種麻醉后的體位要求。有些患者術后因體位不當致排尿困難和便秘，應及時處理，避免因用力排便和反復更換體位誘發血管危象。本組無一例因體位不當致血管危象發生。

3.2.2 病室要求 病室禁煙，因為煙霧中的尼古丁可引起血管痙攣^［1］，危及皮瓣的存活。本組2例因患者未重視，自行抽煙引起血管痙攣，血運差而使皮瓣邊緣小面積壞死。術后保溫尤為重要，但溫度過高易致創面潮濕，使傷口感染。術后體位要確保皮瓣的動脈供血和靜脈回流，禁止患側臥位，防止皮瓣受壓、牽拉和撕脫。

3.2.3 皮瓣的觀察 （1）觀察皮瓣色澤及溫度的變化。每小時觀察皮溫、膚色、充盈情況并與健康部位對比，發現皮瓣血循環障礙，及時通知醫生。正常皮瓣顏色多呈淡紅或微紅色，當動脈供血不足時表現為蒼白，局部溫度下降等，應及時處理；靜脈回流不暢時，多表現為患肢充血，顏色逐漸加深，局部溫度上升，而后轉為紫紅色或青紫斑點，嚴重時可出現瘀斑水皰，局部皮溫下降等靜脈危象^［2］。所以，早期應密切觀察，當皮瓣出現潮紅，應警惕靜脈危象發生。本組有2 例局部皮瓣出現潮紅，立即用手指由皮瓣遠端向蒂端輕輕按摩且抬高肢體，使病情得到控制，未發生靜脈危象。（2）觀察皮瓣腫脹情況。術后皮瓣均有水腫，皮瓣腫脹輕者無需特殊處理，一般 3 d左右開始消腫，皮瓣腫脹嚴重時，應及時處理。本組有1例皮瓣腫脹嚴重者經拆除縫線后癥狀緩解。（3）觀察毛細血管充盈反應。毛細血管充盈反應是判斷皮瓣血液回流情況的重要指標，是早期發現靜脈危象的簡便而有效的監測手段。靜脈回流受阻時，皮瓣的血管內壓升高，毛細血管反應速度加快，應高度警惕，并結合皮瓣的顏色、張力、溫度等因素綜合判斷，由于對本組病例采取了早期觀察，綜合分析判斷，找到確切的原因并及時治療，無一例發生靜脈危象。

3.2.4 疼痛護理 疼痛刺激可引起機體一系列生理、心理反應，激發交感-腎上腺素系統引起血管收縮，導致血管危象或危象加重。本組2例術后2 h因疼痛出現面色蒼白、出冷汗、皮瓣色澤變淺、皮膚溫度降低、毛細血管充盈緩慢，遵醫囑肌肉注射哌替啶100 mg，保暖，20 min 后疼痛緩解，皮瓣顏色、溫度恢復正常，從而有效控制了因疼痛引起血管危象的發生。

3.2.5 預防感染 病室每日用紫外線照射1次，每次30 min，注意保護患者的眼睛；皮瓣移植術后一般行局部包扎固定，留出觀察窗觀察血運，傷口滲出多時要及時換藥，更換敷料換藥時嚴格執行無菌操作原則，且動作輕柔，包扎敷料松緊要適當，以防壓迫皮瓣致血運障礙；早期合理應用抗生素；嚴格限制探視人員，防止交叉感染。

綜上所述，為保證皮瓣的成活，除了良好的設備和精湛的技術外，更重要的是重視術前心理支持，皮膚準備，術后體位和病室要求，觀察皮瓣的血液循環，預防術后感染，加強出院指導等護理。經過摸索、實踐和總結，形成一套切實可行的護理措施，對游離皮瓣移植治療骨外露有重要意義，是手術成功和康復的重要環節。

參 考 文 獻

［1］ 汪曉霜，潘勇衛.5例拇指及手背大面積皮膚撕脫患者拇指再造的術后護理.中華護理雜志，2006，41（12）:1094-1095.

［2］ 汪春舫，高文山.皮瓣及肌皮瓣移植術后病人的護理.河北職工醫學院學報，2001，18（1）:45-46.

（收稿日期：2011-04-06）

（本文編輯：梅宏偉）