醫(yī)院經營管理中的成本控制

［摘要］隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入、醫(yī)療機構行業(yè)管理的逐步規(guī)范以及醫(yī)療服務市場競爭的日益加劇，醫(yī)院應及早地轉變觀念、應勢調整、改革創(chuàng)新、與時俱進，建立起與現(xiàn)實形勢相適應的醫(yī)院經營管理體制，本文就醫(yī)院經營管理中的成本控制進行探討。

［關鍵詞］ 成本控制；預算管理；經營管理

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2011 . 17. 031

［中圖分類號］R197.32 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673 - 0194（2011）17- 0053- 03

成本控制是醫(yī)院經營管理中的一項重要內容，現(xiàn)代成本管理的內容不僅僅是孤立地降低成本，而且在獲取最大利益的前提下，相對降低成本支出。成本管理應該是成本效益的管理，其目的是從成本與效益的對比中尋求成本最小化。

一、成本控制對醫(yī)院經營的重要作用

成本控制能提高醫(yī)院的市場競爭力。成本控制是以效益為目標，通過研究醫(yī)院資源成本、醫(yī)療質量、工作效率、價格與環(huán)境因素之間的聯(lián)動關系，配合醫(yī)院內部控制，提高效率，盡可能獲取更多效益。市場競爭集中體現(xiàn)在價格和質量的競爭上。如果價格不變，降低成本就能獲取更大的利潤。如果成本降低而不追求增加利潤，就可以降低價格讓利于病人，從而獲得更大的競爭優(yōu)勢。

成本控制促進醫(yī)院優(yōu)質、高效、低耗，用經營和成本控制理念規(guī)范做事原則，將以病人為中心的人性化服務理念，總量控制、結構調整的管理思想，貫穿在成本管理的全過程中，改變每個人的行為方式，提升醫(yī)療服務質量，提高病人滿意度。在醫(yī)院內部各科室之間，可以實行有償服務，按醫(yī)院內部服務價格結算，這將有助于提高全院各科的勞動效率，降低無效成本。

二、目前醫(yī)院預算管理和成本控制的現(xiàn)狀

預算管理是財務管理的重要內容。醫(yī)院預算管理是為了實現(xiàn)醫(yī)院既定的經營發(fā)展目標，通過編制醫(yī)療經營活動、投資活動和現(xiàn)金流量等預算，以醫(yī)院內部控制來保證決策所確定的最優(yōu)方案在實際工作中得到貫徹執(zhí)行。全員、全方位、全醫(yī)院的預算是一種“全面預算”管理，具有全面控制的能力。它通常以醫(yī)院目標結余為預算目標，以業(yè)務收支前景為預算的編制基礎，綜合考慮醫(yī)療市場和醫(yī)院本身諸因素，按照目標明確的原則，由醫(yī)院權力機構通過討論確定未來的經營思想、經營目標、經營決策。它不單純是財務部門的事情，更是醫(yī)院綜合的、全面的管理。但現(xiàn)實中國有醫(yī)院的預算管理大都流于形式，預算執(zhí)行主觀隨意性很大，資金運營效率較低。在很多醫(yī)院預算管理還僅僅是財務部門的部分管理行為，沒有提升為醫(yī)院全局性的管理行為，財務預算編制的方法和程序不規(guī)范、不科學，財務預算的執(zhí)行沒有形成制度性安排。

成本核算主要是對已經發(fā)生的消耗進行歸集，無論正確與否畢竟已經發(fā)生，只能被動地反映財務成果，所以是一種事后監(jiān)督。然而醫(yī)院在成本控制上，多年來并沒有嚴格的成本費用核算與業(yè)務收入有關的費用和損失等都得不到準確的計算，造成醫(yī)院的收支結余失控。

當前醫(yī)院全成本核算體系存在的問題有以下幾個方面：

１． 過分注重科室的獨立核算

近年來，由于一些醫(yī)院過分強調經濟效益在分配中的主導地位，未能從提高醫(yī)療、護理質量入手，不注重縮短病人住院天數及提高門診診斷的正確率，不能減少無效護理，造成部分醫(yī)護人員“逐利”心態(tài)盛行，從而不能降低醫(yī)療服務成本，弱化了醫(yī)院的公益性特征，直接損害了病人的利益。

盡管衛(wèi)生部下發(fā)的文件《關于加強醫(yī)療機構財務部門管理職能、規(guī)范經濟核算與分配管理的規(guī)定》中明確要求“醫(yī)療機構要堅決取消科室承包、開單提成、醫(yī)務人員獎金與所在科室效益直接掛鉤的分配辦法”、“逐步實行按崗取酬、按工作量取酬、按工作業(yè)績取酬的獎金分配機制”，但醫(yī)院為了增收節(jié)支普遍實行了科室核算，造成了重收入、輕質量的思想，大處方、不合理的檢查、不規(guī)范的收費等現(xiàn)象仍然存在；部分檢查、治療科室只考慮眼前利益，不能從醫(yī)院的整體利益出發(fā)，影響了醫(yī)院的信譽度，提高了服務成本，不能有效地吸引病人。

２.計算機網絡管理的作用不能充分發(fā)揮

醫(yī)院為了實行成本核算建立了計算機網絡中心，花了不少資金，但由于缺乏科學的可行性研究，倉促上馬，與軟件開發(fā)商未能有效地合作，軟件設計問題多，不能有效地發(fā)揮應有的核算管理功能。目前，醫(yī)院的會計核算和成本核算還不能通過微機各取所需， 資源不能共享， 核算科室從各庫房領取的消耗材料還處于單機手工操作， 不能通過網絡直接傳遞信息，反而陷入了成本不斷上升的怪圈。

３.實物管理不規(guī)范影響了全成本核算體系的準確性和完整性

實物管理部門特別是藥庫、門診藥房、總務庫房等重要部門，沒有在財務部門的統(tǒng)一管理下設置專職的實物會計，忽略了對固定資產、庫存物資占用資金的管理。固定資產沒有建立臺賬，沒有建立與會計核算制度相適應的核算制度，出現(xiàn)了重經費核算而輕實物核算，重購輕管，重錢輕物等現(xiàn)象。

４.行政管理及后勤部門的成本核算和效益評估未量化

有些醫(yī)院對行政單位的費用開支控制未能采取有效手段，只能通過預算來進行控制。后勤的經濟活動沒有完全市場化模擬，責、權、利關系不明確，土地使用權、無形資產沒有評估計價入賬，國有資產流失較為嚴重，影響醫(yī)院成本。

５.成本控制滯后

在傳統(tǒng)的醫(yī)院財務管理模式中，住院、門診收入由計算中心匯兌，再傳給財務部門，藥品庫存物資的購進、領用等先在相關部門進行，月末才匯總報告給財務部門，使會計流程遠離業(yè)務流程，業(yè)務發(fā)生時不能進行實時信息采集，會計信息與業(yè)務信息經常存在差異，從而形成成本控制上的空檔期。由于空檔現(xiàn)象的存在，全成本控制體系不能有效運行，導致資產流失和信息失真。

三、加強醫(yī)院經營管理中成本控制的對策

（一）樹立“戰(zhàn)略”“戰(zhàn)術”成本意識

戰(zhàn)略成本意識是指經營管理者對成本管理和控制有足夠的重視。醫(yī)院，成本控制同企業(yè)成本控制一樣重要，尤其是作為非營利醫(yī)院，經費來源不足，樹立成本意識、實行成本控制更為重要。沒有遠慮必有近憂，醫(yī)院領導者對醫(yī)院的建設必須有長期的發(fā)展戰(zhàn)略思想，成本控制是經營管理中的重要內容，只有從思想上高度重視并與組織措施全力配合，才能形成現(xiàn)代完整意義上的戰(zhàn)略成本意識。

應把降低成本作為領導者的重要任務，樹立成本控制意識，堅定成本經營思想和觀念，站在戰(zhàn)略的高度去認識。從戰(zhàn)略布局的高度做起，工作初始就注重成本意識，確立戰(zhàn)略性成本意識。財務、物資采購、供應保障、應用、計劃等部門都要形成網絡化的成本意識。

“戰(zhàn)術”層面的成本管理觀念是指在戰(zhàn)略思想的指導下，為實現(xiàn)工作目標而采取的實施方法。醫(yī)院不能靠高價格獲取利潤，而計劃體制下的管理模式也已無法適應市場經濟條件下的需要。因此，應樹立“戰(zhàn)術”成本管理觀念，應對市場的發(fā)展變化。

１.實施大成本管理方法

要在設計源頭、新技術新項目開發(fā)、成熟學科優(yōu)化設計、新材料運用、技術創(chuàng)新、設備技術改進、人力資源、員工素質提高、計算機管理等方面實現(xiàn)管理手段及方法的科學化、精細化，將降低成本與技術進步有機結合起來，形成完整系統(tǒng)的成本管理體系。

２.建立成本管理體系

在實施成本管理特別是在新技術新項目開發(fā)過程中，要以市場為導向，實行科學的開發(fā)規(guī)劃和預算制度，通過優(yōu)化資源配置，運用現(xiàn)代新科技方法和手段，建立以發(fā)展核心科技為驅動力的成本管理體系。

３.合理配置醫(yī)療資源

“戰(zhàn)術”成本管理把醫(yī)院的各種“生產”要素有機結合在一起，加快醫(yī)院從密集型勞動向科技型轉變；從注重物流管理型向信息管理型轉變；從“產—供—銷”的傳統(tǒng)管理模式向“營銷—開發(fā)創(chuàng)新—樹立品牌—銷售（服務） ”的現(xiàn)代管理模式轉變，形成合理的組織結構和完善的激勵機制。

４.完善計算機網絡管理

隨著醫(yī)院信息化水平的不斷提高，許多三級甲等醫(yī)院已實現(xiàn)局部網絡化。對于醫(yī)院資產的管理，不應再停留在滿足賬、卡、物相符的層次，而應依托網絡技術優(yōu)勢，實現(xiàn)資產的采購、驗收、保管、領用、轉移、報廢全過程的動態(tài)信息化管理，以此保證固定資產折舊攤銷、低值易耗品、原材料計價等成本歸集的準確性、合理性。

加強計算機軟硬件建設及人員崗前培訓，形成以財務科為主干，各使用部門為分支的樹狀結構。

涉及資產管理的崗位，除臨床醫(yī)療醫(yī)技科室可由護士長兼任，業(yè)務上由財務科指導外，其余原則上應由具備財務專業(yè)技術資格、有微機操作基礎的人員擔任，且由財務科統(tǒng)一管理，并制定相應的崗位職責，實施輪崗制度，以防弊漏。

５.分級管理成本中心、利潤中心、投融資中心，實現(xiàn)成本的可控性

成本中心應對可控成本負責，盡可能把各項成本費用確認到各成本中心，使其成為成本中心的可控成本。而對那些一時難以確認為某一特定成本的可控成本，則可通過各種方式與有關成本中心協(xié)商，共同承擔風險，避免由于風險責任難以控制而產生種種問題和出現(xiàn)相互推諉扯皮現(xiàn)象。

醫(yī)院的利潤中心可以是一個專業(yè)性較強、獨立性較高的專科診療中心。利潤中心層次高于成本中心，它不但要絕對地降低成本，更要追求收入的增長幅度，盡可能多地超過成本的增長幅度。利潤中心具備有一定的獨立自主權，能自主決定本中心的服務種類、服務質量、服務方式、員工調配、資金利用、部分收益分配等。

６.健全物資采購招標制度，實現(xiàn)集中采購、彈性管理，確保低成本采購

堅持公平、公正、公開、透明的原則，設立醫(yī)院招標采購辦公室，實行物資采購招標制度，建立各類物資供應商資料庫，并實現(xiàn)局域網內資源共享，有利于實現(xiàn)招標物資的優(yōu)質低價及滿意的后續(xù)服務。

７.制定切實可行的內部轉移價格，明確成本費用歸集

醫(yī)院內部存在一些能夠滿足醫(yī)院部分工作需求的供應科室，如鍋爐房、消毒供應室、維修班等。他們的勞動價值，長期以來沒有體現(xiàn)為市場價格，要建立和完善成本核算體系，就必須正視這一問題。

（二）建立獨特的成本管理文化

傳統(tǒng)的成本管理方法主要是以控制“管、卡、拿、要、跑、冒、滴、漏”的鏈條作為管理手段，以“重獎重罰”為主，只強調管理的目的，而不注重達到目的的過程，忽視了人的主動性、創(chuàng)造性和人的多方面的需求。因此，樹立以人為本的成本管理觀念，建立成本管理文化，具有重要意義。其內容包括以下幾點：

１.樹立“全員成本”意識

醫(yī)院不應該在“針頭線腦”上下功夫，要樹立“大成本”觀念，在決策上有戰(zhàn)略高度，在行動中有戰(zhàn)術水平。同時，向全體職工進行成本意識的宣傳教育，培養(yǎng)全員成本意識，變少數人的成本管理為全員參與管理。

２.調動職工成本管理的積極性

（１）干部廉潔奉公，帶頭厲行節(jié)約，為職工辦實事，使職工全身心地投入工作。必須把領導的決策變?yōu)槁毠さ慕y(tǒng)一認識，把積極性轉變?yōu)樽杂X地行動。各級領導要身先士卒，給職工做榜樣，營造出“人人講節(jié)約、人人都是成本管理者控制者”的良好環(huán)境氛圍。

（２）建立獎懲制度，落實獎懲激勵措施。一是要及時總結，好方式、好方法要及時推廣，表揚在成本管理和控制工作中表現(xiàn)好的人員。二是制定切實可行的管理辦法，精神鼓勵和物質獎勵相結合，調動職工投入醫(yī)院成本管理的積極性。

（三）開發(fā)職工成本管理的能力

１.建設人才成長環(huán)境

一是心理環(huán)境建設，增強職工對“搞好成本管理，人才是關鍵”的認識；二是政策環(huán)境建設，在實際技術研究開發(fā)和管理創(chuàng)新中注重培養(yǎng)骨干；三是物質環(huán)境建設，改善人才的工作環(huán)境和生活環(huán)境，發(fā)揮他們的潛能。

２.建立培訓機制

一是設立專職的責任部門和責任人，制訂培養(yǎng)教育計劃，經常進行教育培訓；二是在崗鍛煉，迅速提高職工成本管理的理論認識和技能。

四、推行成本控制系統(tǒng)

在市場經濟環(huán)境下，要樹立系統(tǒng)管理觀念，把醫(yī)院的成本管理視為一項系統(tǒng)工程，強調整體和全局，對醫(yī)院成本管理的對象、內容、方法進行全方位的分析研究。首先，醫(yī)院要對內部經濟運行情況進行總結，在摸清底數的基礎上進行系統(tǒng)設計。其次，為使醫(yī)院在市場上具有更強的競爭力，管理的重點應由內部轉向外部，由傳統(tǒng)型管理轉重經營決策型管理，研究分析各種決策成本成為醫(yī)院成本管理的一項至關重要的內容。醫(yī)院成本管理不能局限于醫(yī)院內部工作的環(huán)節(jié)過程，而應延伸到院外市場需求分析、相關技術的發(fā)展態(tài)勢分析，患者出院后續(xù)問題即“售后”服務。按照成本管理的要求，對信息來源成本、技術成本、后勤成本、工作運行成本、庫存成本、服務成本，以及對顧客的處置成本等，應以嚴格、細致的科學手段進行管理。

醫(yī)院全成本核算體系應該能夠利用實時信息，實時反映醫(yī)院的運營狀況。醫(yī)院的全成本核算體系應以信息化為基礎，廣泛采用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，應用財務信息實時報告系統(tǒng)軟件，從桌面財務轉變?yōu)榫W絡財務，從而使其能及時、準確地反映醫(yī)院的經營狀況與財務狀況。我國醫(yī)院不斷廣泛地應用信息技術，為全成本核算實時控制方法的完善、發(fā)展和應用創(chuàng)造了條件。在優(yōu)化業(yè)務流程的基礎上，門（急）診掛號、劃價收費、門診發(fā)藥、住院處管理、病區(qū)護士站管理等模塊的經濟財務信息應進入實時成本控制模塊。聯(lián)合應用結構化控制規(guī)劃和明確控制標準的方法（預算控制法、標準成本控制法），將支持真正意義上的全成本核算，明晰收入來源，提供決策需要的數據，提高醫(yī)院資源管理質量和效率，充分調動員工積極性，合理分配資源，改善醫(yī)院組織結構和運營機制。

主要參考文獻

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