股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的臨床分析

摘 要 目的：總結(jié)股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床手術(shù)治療效果及并發(fā)癥，為臨床選擇內(nèi)固定提供良好方案。方法：2004年8月～2009年8月采用動力髖螺釘（DHS）及股骨近端鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者68例，均為外傷，車鍋所致的新鮮骨折。男42例，女26例，年齡18～68歲，平均43歲，按Boyd-Griffin分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型32例，Ⅲ型24例，Ⅳ型7例。Ⅰ型采用C臂下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型采用DHS或股骨近端鋼板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果：68例股骨轉(zhuǎn)子間骨折均獲得隨防，隨防時間6～30個月，平均18個月，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)按黃公怡轉(zhuǎn)子間骨折療效評價方法。本組優(yōu)良63例，優(yōu)良率92.6%。結(jié)論：DHS或股骨近端鋼板治療轉(zhuǎn)子間骨折具有良好效果。

關(guān)鍵詞 轉(zhuǎn)子間骨折 DHS或股骨近端鋼板 臨床分析

轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨干與股骨頸交界處的骨折，股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子，由于其解剖和力線的分布特點，外傷易引起骨折，非手術(shù)治療，需較長時間臥床，易發(fā)生患者短縮，髖內(nèi)翻畸形，髖關(guān)節(jié)活動受限，并發(fā)癥多，死亡率高［1］。目前，對轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方法較多，但選擇合適的內(nèi)固定治療，可獲得良好的臨床效果。

資料與方法

本組68例轉(zhuǎn)子間骨折患者均為外傷、車鍋7天內(nèi)的新鮮骨折。男42例，女26例，年齡18～68歲，平均43歲，高處跌傷39例，車鍋18例，跌倒后骨折11例，Ⅰ型5例，Ⅱ型32例，Ⅲ型24例，Ⅳ型7例，無其他嚴重合并癥。

術(shù)前準(zhǔn)備：入院后行患肢牽引帶暫時牽引，重量3～4kg，術(shù)前常規(guī)檢查，手術(shù)時間7天內(nèi)，術(shù)前半小時給予抗生素預(yù)防感染。

手術(shù)方法：根據(jù)骨折不同類型采用不同內(nèi)固定材料，對Ⅰ型無移位骨折，采用C臂經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型采用DHS或股骨近端解剖鋼板，術(shù)前測量內(nèi)固定加壓鏍釘及鋼板長度，患側(cè)臂部墊高≤15cm，取股骨近端外側(cè)切口，視骨折長度決定切口長度，顯露大粗隆及骨折，對轉(zhuǎn)子間骨折不合并大粗隆冠狀面骨折，采用DHS材料內(nèi)固定，牽引、復(fù)位、在粗隆下約2.0cm處，130°頸干角導(dǎo)向定位器、鉆入導(dǎo)針，在鉆入導(dǎo)針時，估計15°前傾角，在C臂正位時，可清晰了解進入股骨頸的深度，達股骨頭軟骨下1cm左右，保持膝關(guān)節(jié)屈曲牽引下再屈髖，在C臂下了解前傾角方向，導(dǎo)針在股骨頸正中位為最佳。位置良好后，專用器械擴孔、攻絲、擰入備好的加壓拉力螺釘，套入接骨板，擰緊螺帽，使接骨板與股骨外側(cè)側(cè)面接觸良好，用1枚松質(zhì)骨螺釘通過接骨板同時固定骨折的小轉(zhuǎn)子，沖洗，放置引流管，縫切合口。對轉(zhuǎn)子間骨折合并有大粗隆冠狀面的骨折，可先將冠狀面骨折塊復(fù)位，或用直徑0.8mm的鋼絲固定，用備好的股骨近端解剖鋼板置于外側(cè)，導(dǎo)針定位鉆孔、攻絲，不同方向擰入3杖加壓松質(zhì)骨螺釘，固定于股骨頸內(nèi)，長度位于股骨頭軟骨面下方1cm處左右，再擰入鋼板其他皮質(zhì)骨螺釘，關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：對采用解剖鋼板內(nèi)固定的青壯年患者圍手術(shù)期可給予牽引帶輔助牽引2kg重量，常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，術(shù)后第2天開始股四頭肌及踝關(guān)節(jié)背屈活動，預(yù)防靜脈血拴形成，4周后扶拐下床不負重活動。

結(jié) 果

68例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，平均18個月，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)按黃公怡粗隆間骨折療效評定方法［2］。本組優(yōu)良63例，優(yōu)良率92.6%，兩種不同內(nèi)固定獲得良好療效。

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折。股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子間均為松質(zhì)骨，轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。轉(zhuǎn)子間是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，骨質(zhì)疏松的發(fā)生速度在骨小梁較快，在股骨矩則較慢，在發(fā)展速度快的骨下梁與發(fā)展速度慢的股骨矩的接合部是骨質(zhì)最薄弱處，因此易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折。轉(zhuǎn)子間是骨囊性病變的好發(fā)部位之一，因此也可發(fā)生病理性骨折。

由于植入材料的不斷完善，轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法較多，本組采用兩種不同內(nèi)固定手術(shù)方法治療轉(zhuǎn)子間骨折，各有優(yōu)缺點，但臨床療效均滿意。采用DHS內(nèi)固定，具有動力加壓和靜力加壓作用，結(jié)構(gòu)堅固，抗彎曲度大，不易折斷［3］，但因設(shè)計上的集中應(yīng)力點在螺釘和套管交界處，單加壓螺釘抗旋轉(zhuǎn)能力差，偏心固定或螺釘松動易切割穿出股骨頭，特別是骨質(zhì)疏松者，主張要求以中心位固定為佳［4］，一次鉆孔成功，旋入螺紋釘，對有大粗隆處冠狀面骨折患者固定不牢固，本組發(fā)生1例輕度髖內(nèi)翻。

股骨近端解剖鋼板符合大轉(zhuǎn)子處生理孤度，鋼板體部向頭部移行變寬變薄，對轉(zhuǎn)子粉粹骨折通過預(yù)彎可以環(huán)抱轉(zhuǎn)子前后，通過鋼板頭部的釘孔向股骨頸部前、后、上、下穿釘固定，使轉(zhuǎn)子部成為一體，鋼板頭部向股骨頸擰入3枚自攻松質(zhì)骨螺釘，能防止骨折旋轉(zhuǎn)，不需要攻絲，有很強的拉力作用，對骨質(zhì)破壞小、進釘方向隨意性大、手術(shù)簡單，適合予各種粉粹骨折，此缺點為拉力螺釘與鋼板的交點處剪力較大，易發(fā)生螺釘松動，髖內(nèi)翻畸形，鋼板斷裂，本組兩側(cè)青壯年發(fā)生螺釘松動，輕度髖內(nèi)翻。

對轉(zhuǎn)子間骨折選擇不同手術(shù)治療方案，因根據(jù)骨折類型，醫(yī)院及醫(yī)師技術(shù)水平，根據(jù)術(shù)中情況，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥準(zhǔn)確判斷和及時早期處理，靈活掌握隨診時間，均能使手術(shù)治療取得良好的效果。

參考文獻

1 吳在德，主編.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

2 黃公怡，王福權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析.中華骨科雜志，1984，4:349.

3 唐新文，王俊鴻.股骨粗隆間骨折.創(chuàng)新醫(yī)學(xué)，2011，5.

4 邱貴興.骨科高級教程.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010，3.