盆腔膿腫致直腸瘺1例

病歷資料

患者，女，29歲，主因下腹痛10天入院。患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，疼痛呈持續(xù)性、鈍痛，不向他處放射，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無發(fā)熱、惡心，嘔吐，來我院檢查，B超示：子宮改變，腺肌癥不除外，宮內(nèi)節(jié)育器位置下移，右附件區(qū)不均質(zhì)回聲團(tuán)性質(zhì)待定，回家在鄉(xiāng)衛(wèi)生院取環(huán)后，輸液抗炎治療，疼痛無緩解，自覺腹脹，大小便困難，無明顯消瘦，今來我院復(fù)查彩超示：子宮后方囊性占位性病變，左腎積水，收入院。查體：體溫36.6℃，血壓120/80mmHg，心肺正常，腹軟無壓痛，反跳痛及肌緊張。陰道檢查：宮頸光滑，無舉痛，后穹窿飽滿，無觸痛，子宮大小觸不清，子宮后方可觸及一約15cm×12cm×10cm大小腫物，囊實(shí)性，輕壓痛，無活動(dòng)，雙附件觸不清。三合診檢查：同雙合診。超聲提示：左腎盂擴(kuò)張約1.7cm，左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張約0.9cm，中下段顯示不清，右腎盂無擴(kuò)張。子宮前位，大小約7.7cm×4.5cm×3.8cm，宮壁實(shí)質(zhì)回聲均勻，內(nèi)膜不厚，居中。子宮后方可觸及約13.5cm×10.2cm×8.4cm無回聲團(tuán)，邊界尚清，其內(nèi)充滿致密強(qiáng)回聲，右卵巢未見明顯異常，左側(cè)卵巢未探及。腹腔內(nèi)未探及液性暗區(qū)。血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞10.4×109/L，中性78.3%，血色素100g/L。診斷：①下腹部腫物性質(zhì)待查：卵巢癌、后腹膜腫物；②左腎積水。CA 125為53.92U/ml。住院2天，患者自肛門流出大量黃白的，腥臭味液體，量約1000ml，并排出大便，再次直腸檢查，發(fā)現(xiàn)距肛緣10cm處直腸前壁有一薄弱處，考慮盆腔膿腫致直腸瘺，做膿液培養(yǎng)，共排出膿液2500ml，給予廣譜抗生素+厭氧菌抗生素抗感染，復(fù)查彩超包塊明顯縮小，考慮為污染傷口，3個(gè)月后視病情變化決定是否手術(shù)。

討 論

盆腔膿腫是卵巢與輸卵管相互粘連、融合，形成輸卵管卵巢炎或膿腫，其膿壁由卵巢間質(zhì)與輸卵管共同組成，是女性生殖器感染的最嚴(yán)重表現(xiàn)。盆腔膿腫大多急性發(fā)作，病程較短，而小部分盆腔膿腫患者臨床表現(xiàn)不典型，或由于抗生素使用不規(guī)范，治療不徹底，病情反復(fù)，病程遷延，容易導(dǎo)致誤診。急性期可出現(xiàn)高熱、寒顫、腹痛，陰道膿性分泌物，但慢性盆腔炎性包塊患者大部分無明顯的全身癥狀。僅有下腹部墜痛及腰骶部不適等癥狀，甚至也可存在于無癥狀的婦女。

盆腔膿腫形成后，如延誤治療突然發(fā)生自然性破裂可導(dǎo)致腹膜炎、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此及時(shí)確診對(duì)于減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，確定有效的治療方案至關(guān)重要。為減少盆腔膿腫的誤診，應(yīng)詳細(xì)詢問病史(包括性病史)、近期宮腔操作史，進(jìn)行仔細(xì)的婦科檢查，再結(jié)合B超、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下后穹隆穿刺，這樣可以最大限度減少漏診及誤診，為臨床制定正確診療方案提供依據(jù)。

本患者無發(fā)熱，但忽略1個(gè)月前有過下腹隱痛病史，結(jié)合B超及CA 125高誤診為惡性腫瘤，如診斷明確，可盡早行手術(shù)探查，消除感染灶，以減少炎癥的慢性作用影響。由于本患者年齡較輕，為了保留生理功能，提高生活質(zhì)量，選擇B超引導(dǎo)下穿刺切開引流、腹腔鏡手術(shù)等創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果確切，可取代大部分開腹手術(shù)，具有發(fā)展?jié)摿Α?/p>