鹿角形腎結石11例手術治療分析

摘 要 目的：探討應用手術方式治療復雜性鹿角形腎結石的效果，考察經腎竇內腎盂加腎后下部切開取石術式的療效。方法：回顧性分析經腎竇內腎盂加腎后下部切開取石治療11例復雜鹿角形腎結石患者臨床情況。結果：11例均1次取石成功，經臨床檢測無殘石。平均手術時間100分鐘，其中手術時間55～150分鐘。術中體征平穩，術后無繼發性出血。術后血尿時間5～10天。結論：經腎竇內腎盂加腎后下部切開取石術治療復雜性鹿角形腎結石，安全有效，對患者創傷小，術中出血少，術后患者恢復快，術后無明顯并發癥發生。

關鍵詞 鹿角形腎結石 開放性手術 經腎竇內腎盂加腎后下部切開術

作為臨床上最困難的腎結石，鹿角形腎結石破壞性較大，術后易于復發，可以在腎內停留多年而不移動，多存在腎盂及腎盞內。因此難于采用臨床上常見的體外沖擊波碎石術，皮腎鏡取石術等方法進行治療［1］。而多采用開放性手術對其進行治療。結合5年內的臨床經驗及治療情況，現將治療情況報告如下。

資料與方法

2005年6月～2010年6月收治鹿角形腎結石患者11例，男7例，女4例，年齡29～66歲，平均41.5歲，中位年齡38歲；左側結石4例，右側結石6例，雙側結石1例子；均為完全鹿角形腎結石患者。腎內形腎盂8例，混合型腎盂3例。均并發不同程度的腎積水，有1例臨伴慢性腎功能不全；鹿角形結石3.5cm×2.5cm×2.5cm～7.2cm×4.8cm×4.0cm。

手術方法：采用全麻或連續硬膜外麻醉，采用第11肋間切口。常規游離腎臟及輸尿管上段，沿腎盂外間隙逆行分離至腎門水平，分離腎竇內腎盂，顯露腎盂深部及腎盞漏斗部。根據視野內情況及觸感判斷鹿角形腎結石的大小、位置、根據所得判斷情況進行腎盂深部及腎盞漏斗部的分離情況。一般多選取腎后唇中下方做切口并以3-0號鉻制腸線貫穿U形縫合做放射狀切開，擴大腎內腎盂。待暴露全部腎盂后，可以在視野內找到待取結石，用止血鉗或直角鉗夾住結石后緩慢轉動取出結石。對已同腎盂相黏連者，需用神經剝離器或指尖將結石同腎盂分離后再行取出。對較大結石，則可以直角鉗，咬骨鉗對結石進行折斷，逐級分解主體、分支后，再慢慢取出結石。術中若出現腎實質出血，可采用指壓止血。手術結束后，并用生理鹽水反復沖洗腎盂和腎盞，確定輸尿管完全通暢后，常規放置雙J管進行引流。4-0可吸收線間斷縫合腎盂切口處，用2-0可吸收線褥式縫合腎實質。以乳膠管對腎周進行引流。

結 果

11例取石成功。手術時間55～150分鐘，平均100分鐘。術中1例進行輸血，輸血量500ml。術后肉眼血尿轉清時間5～10天，雙J管根據患者情況3周左右拔除。術中及術后并未發現腎病相關并發癥。術后隨訪6個月，計入有效樣本7例，2例靜脈腎盂造影見腎內殘留小結石。

討 論

經過長期臨床實踐，發展了大量的治療鹿角形腎結石的方法及術式。由于鹿角形腎結石多發病于腎內型腎盂，因此，應用PCNL+ESWL是一種比較良好的處理方法。該方法處理簡單，對患者創傷小，愈后快，操作簡便。但該方法由于無法深入病灶直接對腎盂內結石進行處理，因此僅有70%的結石可以通過該方法處理掉［2］。同時，應用ESWL對結石進行處理，排石過程痛苦，治療周期較長。雖然該方法可清除近90%的腎結石［3］，對于復雜的大型鹿角形腎結石，一般多采取開放性手術治療。

相對于PCNL+ESWL治療方法，開放性手術治療療程短，治療周期短，對病灶清除干凈。臨床上對于大部分鹿角形腎結石多采用開放性手術進行治療。其中，以經腎竇內腎盂加腎后下部切開術最為常見，也為本院最常采用。本術式由Gilvern 1965年首創，對許多中小鹿角形結石有很好的療效。經過長期的臨床實踐，效果穩定，作用明顯。但是對于大型的鹿角形腎結石，臨床上可采用多種處理方法聯合的手段對大型鹿角形。

對于該手術的處理，不能僅僅拘泥于原來術式。對于復雜的鹿角形腎結石，對其處理的中心理念為清除結石，保護腎功能，在手術過程中，規避對腎盂腎盞及腎實質的損害。以11肋間切口進入，避免出現血氣胸的癥狀。同時，再延腎盂外間隙逆行分離至腎門，分離腎竇內腎盂過程中，需徹底顯露腎盂深部及腎盞漏斗部，同時注意保護腎盞后靜脈，避免出現出血癥狀。術中取石過程一定要注意動作輕慢，特別是復雜的大型鹿角形結石，必須應用神經剝離器將結石同腎盂剝離后再進行去除處理。一般的結石，可以直接由腎盂內取出。而對于大型結石，需要在體內進行破碎后再行祛除，該操作需要操作者在這一過程中注意對腎實質的保護，充分托住腎實質后方能進行直角鉗的破碎處理。術后則注意腎實質，腎盂切口的縫合，雙J管的引流。同時，各項醫療器材如超聲檢查，皮下腎鏡的運用，可以有效提高手術的成功率，減少結石的殘留。

參考文獻

1 Smith JJ，Hol low el l JG，Roth RA.Multimodality treatment of complex renal calculi.J U rol，1990，143:891-894.

2 吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:東科學技術出版社，2005:784.

3 張祿蓀，王裕弘，石聲華，主編.體外沖擊波碎石術［M］.北京:北京醫科大學出版社、中國協和醫科大學聯合出版社，1992:142.