慢性胰腺炎合并胸腔積液14例的診治體會

摘 要 目的：探討慢性胰腺炎合并胸腔積液的診治體會。方法：完善相關檢查，予禁食和(或)胃腸減壓，并全胃腸外高營養或空腸營養，補充足夠的熱量與蛋白質，及時糾正水、電解質紊亂，改善全身營養狀況，同時抑制胰腺分泌，必要時胸腔穿刺或胸腔閉式引流，以緩解癥狀。結果：經過近4～6周的綜合治療，其中12例明顯好轉出院，出院后注意飲食及長期服用胰酶制劑。其中2例因反復發作，最終行胰管支架置入術后病情好轉。結論：慢性胰腺炎合并有胸腔積液臨床少見，早期血液及胸水的淀粉酶、腫瘤標記物測定及腹部影像學檢查是診斷的主要方法，明確原發病后，正規治療效果可。對此類疾病應減少誤診，提高認識。

關鍵詞 胸腔積液 慢性胰腺炎 胸腔穿刺

胰腺各類病變引起的胸腔積液為胰腺病變的一種胰外表現，常和胰性腹水并存，國外報道胰性胸水發生率占胰腺炎6%～7%，臨床比較少見，特別慢性胰腺炎合并胸水更為少見。2009年4月～2011年5月收治慢性胰腺炎合并有胸腔積液患者14例，現報告如下。

資料與方法

本組14例患者中，男12例，女2例，年齡38～65歲，平均51.5歲，病史1～5年。其中幾乎全部患者曾存在或輕或重胰腺炎的病史。臨床表現：其中>5例腹部疼痛為首發癥狀，7例以胸悶憋氣為首發癥狀，2例兩種癥狀均有。查體：左側中量或大量胸腔積液的患者左下肺部叩診為實音。腹軟，上腹部壓痛或無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝膽脾未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。其中合并有腹水2例，腹部移動性濁音陽性。實驗室檢查：6例血淀粉酶增高，行胸腔穿刺或置管的9例患者胸水淀粉酶明顯增高。7例血腫瘤標記物CA199輕度增高，胸水CA199亦升高，其中6例胸水CA125升高。胸部正位片示中等及大量左側胸腔積液的9例，左側少量胸腔積液5例。

方法：入院后均行胸部平片、胸部CT平掃及增強，除外肺部及周圍臟器的占位性病變，并行結核菌素試驗等結核檢查。凡行胸腔穿刺或置管的患者均行胸水檢查，并行胸水全面的檢查如常規、生化及淀粉酶、腫瘤標記物等。結合胸水的淀粉酶異常增高及CA199升高，均提示原發病為胰腺的各類疾病。后行腹部胰腺的超聲、CT及MRI平掃及強化，可見胰腺的點狀或斑片狀鈣化，并可見單發或多發的胰腺假性囊腫，并行MRCP除外胰膽管病變，并評估是否有行ERCP及內鏡下治療的可能。據胸水及胰腺的各項檢查，14例患者均診斷為慢性胰腺炎并急性發作。治療上積極行原發病的治療：①予禁食和(或)胃腸減壓。②全胃腸外高營養(TPN)或空腸營養，補充足夠的熱量與蛋白質，及時糾正水、電解質紊亂，改善全身營養狀況。③抑制胰腺分泌的藥物：④胸腔穿刺或胸腔閉式引流，以緩解癥狀。1個月后患者臨床癥狀明顯改善后出院。

結 果

診斷明確后，經原發病慢性胰腺炎及胸腔積液4～6周的綜合治療，其中12例明顯好轉出院，出院后注意飲食及長期服用胰酶制劑。其中2例因反復發作，最終行胰管支架置入術后病情好轉。

討 論

發生胰腺炎時，胰液可滲入或漏入腹腔［1］，可使血管擴張、通透性增加而加重腹水，累及腹膜和腸系膜引起出血和滲出，合并感染則致膿性腹水。胰腺炎時，腹腔可憑藉位于橫隔周圍的淋巴叢與縱膈及胸膜下間隙相貫連，使富含酶的液體輸送至縱膈及胸膜下間隙，之后隨組織滲透性增加，液體逐漸道入胸腔，多見于重癥胰腺炎［2，3］，該理論一直被眾多學者認同。胰性胸水和胰性腹水具有相似的病因和病理生理特性，最常見于酒精引起的慢性胰腺炎［4，5］，它可引起胰管阻塞，胰液的潴留和漏出。有資料顯示，77%～80%的胰性胸腹水伴有胰腺假性囊腫，24%～56%有內瘺存在。

本組患者全部是慢性胰腺炎急性發作期出現胸水，無并發其他器官功能衰竭，普遍療效較好，胰性胸水的形成有自限性，因此多數患者不必行胸穿放液，除非有明確指征，更不需抗感染治療。分析資料發現14例并發胸水患者，在并發胸水同時，血、尿淀粉酶無明顯升高，同時還發現胰性胸水不影響血、尿淀粉酶恢復正常時間，故血、尿淀粉酶的跟蹤監測對并發胸水的急性胰腺炎診斷及預后估計意義不大。但經早期發現外周血CA199升高及胸水的淀粉酶異常增高及胸水的CA199增高，為早期診斷原發病為慢性胰腺炎提供了線索和依據，利于正確的早期診斷及治療，以防病情加重和誤診。故應提高臨床醫生對慢性胰腺炎合并有胸腔積液此類疾病的認識。

參考文獻

1 曲海燕，周廷才，郝金柱.胰腺炎合并雙側胸水1例［J］.山東醫藥，1995，35(6):64.

2 Gumaste V，Singh V，Dave P.Significance of Pleural effusion in patients with acute pancreas［J］.Am J Gastroenterol，1992，87:871-874.

3 Lankisch PG，Droge M，Becher R.Pleural effusion:A new negative prognostic parameter for acute pancreas［J］.Am J Gastroenterol，1994，89:1849-1851.

4 馬加幸.慢性胰腺炎135例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8(27):6707-6708.

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