依達(dá)拉奉聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓治療進(jìn)展性腦梗死80例療效觀察

進(jìn)展性腦梗死(PCI)是急性腦梗死的一個(gè)臨床過(guò)程，是指腦梗死發(fā)病后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或加重，在急性腦梗死中發(fā)病率和致殘率都很高，延誤治療往往會(huì)永久失去勞動(dòng)能力，而且很容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，因此越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。目前，主要的治療方法是溶栓、抗凝、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。自由基清除劑在改善腦梗死的預(yù)后方面發(fā)揮著積極的作用。本研究應(yīng)用依達(dá)拉奉聯(lián)合小劑量尿激酶治療PCI患者80例，取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：收治發(fā)病24小時(shí)內(nèi)就診，并且發(fā)病后神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重的腦梗死患者160例，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，發(fā)現(xiàn)有新鮮缺血病灶，急性期大多屬于腔隙性腦梗死，隨機(jī)分為兩組。依達(dá)拉奉聯(lián)合尿激酶組(聯(lián)合治療組)80例，男52例，女28例；年齡45～70歲，平均59歲；頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死68例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)12例；病程4～18小時(shí)，平均9小時(shí)。單用尿激酶組80例，男55例，女25例；年齡48～75歲，平均62.5歲；頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死62例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)13例；病程5～20小時(shí)，平均9.2小時(shí)。

方法：兩組患者均應(yīng)用尿激酶25萬(wàn)U加入生理鹽水100ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴入，1次/日，連用3～5天。之后改口服腸溶阿司匹林片，100mg/日，同時(shí)應(yīng)用活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物，對(duì)原發(fā)病(高血壓、糖尿病等)給予對(duì)癥治療。聯(lián)合治療組合用依達(dá)拉奉，30mg加入100ml生理鹽水，靜滴，2次/日，連用15天。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者分別在治療前，治療3、5、10及15天進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)，應(yīng)用歐洲腦卒中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。①基本治愈：NDS減少91%～100%，可正常參加工作；②顯著進(jìn)步：NDS減少46%～90%，生活可自理；③進(jìn)步：NDS減少18%～45%，病情有改善；④無(wú)變化，NDS減少<17%，病情無(wú)改善或惡化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：檢測(cè)結(jié)果用X±S表示，組間比較用t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

聯(lián)合治療組與尿激酶組臨床療效比較：聯(lián)合治療組的總有效率為95.0%，顯著高于尿激酶組(75.0%)，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

兩組治療前后NDS比較：兩組治療前，治療3天時(shí)，NDS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療5、10、15天，聯(lián)合治療組的NDS分別為13.2±10.8、12.5±9.1與11.3±8.7，顯著低于尿激酶組(18.7±11.1，17.3±10.2與15.4±9.3)，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

不良反應(yīng)：尿激酶組有3例出現(xiàn)尿常規(guī)有少量紅細(xì)胞，2例牙齦出血，皮下出血，停用尿激酶自行緩解。聯(lián)合治療組有2例尿常規(guī)有少量紅細(xì)胞，6例丙氨酸氨轉(zhuǎn)移酶輕度升高(50～80U/L)，給予對(duì)癥治療后，復(fù)查肝功恢復(fù)正常。

討 論

進(jìn)展性腦梗死在急性期神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)缺血水腫甚至死亡，自由基在腦細(xì)胞缺血缺氧損傷特別是梗塞血管出現(xiàn)再通，缺血腦細(xì)胞再灌注時(shí)，對(duì)腦細(xì)胞的損傷更大，這種對(duì)腦組織的損傷成“瀑布式”逐漸擴(kuò)大，會(huì)導(dǎo)致梗死面積逐漸增大，腦水腫進(jìn)行性加重，神經(jīng)細(xì)胞漸趨死亡。有學(xué)者認(rèn)為在腦細(xì)胞缺血再灌注時(shí)，一氧化氮合成酶催化合成過(guò)量的一氧化氮，通過(guò)介導(dǎo)興奮性氨基酸毒性，鈣離子超載，氧化應(yīng)激影響線粒體的功能，脂質(zhì)過(guò)氧化，膜功能損害，基因表達(dá)，最終形成炎性反應(yīng)，細(xì)胞出現(xiàn)凋亡［1］。自由基清除劑能通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，減輕花生四烯酸引起的腦細(xì)胞過(guò)氧化損害，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元的死亡，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用，有利于血管再通后腦細(xì)胞功能的恢復(fù)及產(chǎn)生的毒物的排泄，同時(shí)能減輕腦水腫。依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)效的自由基清除劑及抗氧化劑，其在體內(nèi)正常解離常數(shù)下游離出陰離子，迅速與自由基的不配對(duì)電子配對(duì)，使自由基失去作用，從而阻斷自由基的連鎖反應(yīng)［2］。依達(dá)拉奉有親脂基團(tuán)，靜脈給藥后能很好的通過(guò)血腦屏障進(jìn)入大腦，清除腦內(nèi)具有高度細(xì)胞毒性的羥基基團(tuán)，從而減輕腦水腫的發(fā)生，同時(shí)減少缺血半暗帶的面積，使處于休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞能得到充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，從而恢復(fù)功能。依達(dá)拉奉還具有抗凝血作用，它不影響血液的凝固，纖維蛋白的溶解和血小板聚集或出血時(shí)間，因而不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性［3］。相反，依達(dá)拉奉有明顯的腦保護(hù)作用，可以減輕腦出血后膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元的繼發(fā)性損傷，減輕腦水腫及改善神經(jīng)細(xì)胞的功能。

在PCI血栓形成過(guò)程中，及時(shí)阻斷并溶解已形成的栓子是治療PCI的關(guān)鍵。尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，纖溶酶不僅降解纖維蛋白凝塊，也能降解血液中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，從而發(fā)揮溶栓的作用。同時(shí)尿激酶也有抑制血小板聚集的作用。在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)溶解血栓，使梗阻的血管再通，缺血的腦組織恢復(fù)供血供氧，神經(jīng)細(xì)胞能恢復(fù)活性。有時(shí)由于梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)血液供應(yīng)后可能出現(xiàn)再灌注損傷，因此應(yīng)輔以營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，減輕腦水腫，清除自由基的藥物，應(yīng)用依達(dá)拉奉可以有益于腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。大劑量尿激酶有增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但小劑量尿激酶持續(xù)療法可防止血栓進(jìn)一步形成。因此，依達(dá)拉奉聯(lián)合小劑量尿激酶是治療進(jìn)展性腦梗死的一個(gè)理想方案。

本研究使用依達(dá)拉奉聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓治療80例進(jìn)展性腦梗死患者，取得了顯著效果。聯(lián)合組總有效率明顯高于單用尿激酶組(P＜0.05)，兩組治療中均未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。聯(lián)合治療組6例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，未予特殊處理自行恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示依達(dá)拉奉聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓治療進(jìn)展性腦梗死安全有效，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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