上消化道穿孔288例治療分析

摘 要 目的：探討上消化道穿孔的診斷及治療方法。方法：回顧性分析288例上消化道穿孔患者的臨床資料。結果：潰瘍穿孔184例，惡性腫瘤穿孔89例，其他15例，單純穿孔修補222例。胃大部分切除45例，修補加胃空腸吻合4例，保守治療11例，死亡6例。結論：盡快確診并積極手術，是治療潰瘍穿孔最有效的方法。

關鍵詞 消化道潰瘍 消化道穿孔

治療上消化道穿孔是外科常見的急腹癥，急性穿孔后癥狀體征多不典型，容易誤診，尤其老年患者多合并其他內科疾病。2002年1月～2010年1月收治上消化道穿孔患者288例，現報告如下。

資料與方法

本組患者288例，男182例，女106例；年齡16～91歲，平均53.5歲。單純性上消化道穿孔修補術222例，急診行胃大部切除術15例，單純性上消化道穿孔修補術并胃空腸吻合術4例，藥物治療11例，死亡6例。十二指腸球部穿孔165例，胃潰瘍穿孔123例，發病至手術時，時間約1～96小時。

臨床表現：本組患者中211例(73.25%)既往患有胃十二指腸潰瘍病史，多數患者以突發上腹劇痛就診，部分患者伴面色蒼白，肢體發冷，脈搏細速等早期休克的表現。病史較長者常伴有一定中毒癥狀，體征為全腹壓痛、反跳痛，板狀腹，腸鳴音消失。57例僅表現為上腹部持續性鈍性痛不適，胸背部放射痛，同時伴有腹脹。影像學檢查265例(92.1%)，術前透視發現雙側或單側膈下游離氣體，腹部X線檢查，發現膈下游離氣體者40例(13.6%)，腹穿或行腹腔穿刺沖洗有黃色渾濁滲出液者本組中238例(82.8%)。

主要并發癥：伴重度休克及中毒癥狀62例(21.4%)，其中>60歲老年患者多數合并有慢性支氣管炎、肺部感染、冠心病、糖尿病等。

治療方法：單純性穿孔修補222例(77.1%)，胃大部分切除45例(15.6%)，修補加胃空腸吻合4例(1.4%)，保守治療11例(3.82%)。

結 果

本組288例中手術治療275例(95.5%)，保守治療11例(3.82%)，死亡5例(病死率1.4%)。

討 論

腹透及腹腔穿刺檢查診斷為上消化道穿孔：腹部透視發現膈下游離氣體是上消化道穿孔的特有體征，本組氣腹陽性率62.6%，腹部透視未發現膈下游離氣體的原因可能為，穿孔小、周圍組織黏連、病程長氣體被吸收或病程短游離氣體過少等有關；腹腔穿刺抽出淡黃色消化液也是確診的重要依據，但也存在陰性的可能，主要原因是由于患者餐前穿孔，穿孔小、周圍組織黏連，消化液滲出少引起，同時也是有創操作，需要患者配合及家屬同意。

保守治療：患者在空腹情況下出現腹痛；疼痛范圍局限；無明顯中毒癥狀，或經過短時間保守治療有效者。保守治療一般持續胃腸減壓6～7天，禁食水，給予補充水、電解質及腸外營養，同時給予抑制胃酸分泌、抗感染及支持對癥治療。在進行保守治療同時做好術前準備，有隨時準備手術治療的可能，經過保守治愈后1個月復查胃鏡，明確穿孔原因后，再根據原因確定下步治療方案。

手術方法的選擇：上消化道穿孔是嚴重急腹癥，有致命危險，一般需要急診手術，手術能夠明確引起穿孔的病因，穿孔的部位；對于手術時機是愈早效果愈好；①在癥狀不典型無法確診的情況下可以積極行剖腹探查術；②胃十二指腸潰瘍穿孔可行單純修補術是最早、最普通用于潰瘍病穿孔的術式，本組手術治療351例中，單純修補237例(67.5%)，治療效果較好，對于年老體弱或有較嚴重并發癥，不能耐受復雜手術者，穿孔小，周邊無硬結，患者年輕無潰瘍病史者都可以采用該術式。本組病例中此手術療效滿意。③胃十二指腸腫瘤性穿孔可行單純修補術加胃腸吻合術，本組病例中有7例上消化道腫瘤性穿孔并轉移者行此術式效果滿意。④胃大部切除術為一期潰瘍病急性穿孔的首選方法［1］，本組288例手術患者中有45例為本術式，術后未出現嚴重并發癥，均治愈出院。主要適應癥：潰瘍穿孔伴幽門梗阻；有潰瘍病出血史；潰瘍病史長，長期內科治療無效；穿孔較大，周邊組織較硬，縫合困難；患者病變有癌變可能。對于穿孔時間<12小時，腹腔污染不嚴重。

總之，上消化道穿孔病情發展快、合并癥多，尤其老年患者病死率高，在盡早確診后積極手術是該類急癥治療的有效方法。

參考文獻

1 吳文溪.外科學.北京:科學出版社，2008:428.