低分子肝素和普通肝素對(duì)血液透析患者載脂蛋白的影響

摘 要 目的：探討低分子肝素(LMWH)和普通肝素(UFH)對(duì)維持性血液透析患者載脂蛋白代謝的影響。方法：隨機(jī)選擇60例維持性血液透析患者，分為L(zhǎng)MWH組和UFH組，觀察血液透析2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月后血脂及載脂蛋白的變化。結(jié)果：隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，LMWH組TG、TC較透析前下降，LMWH組血HDL、APo-Al較前逐步升高，血LDL、APo-B、APo-E逐步下降。UFH組LDL、APo-B、APo-E較前升高，APo-Al、HDL水平逐步下降，兩組APo-D、APo-C較透析前無(wú)明顯變化。結(jié)論：在血液透析患者中使用低分子肝素在減少透析出血性并發(fā)癥同時(shí)，而且能改善血液透析患者脂質(zhì)代謝水平，從而有益于預(yù)防血液透析患者心腦血管事件發(fā)生。

關(guān)鍵詞 低分子肝素 脂代謝 載脂蛋白 維持性血液透析

腎功能衰竭、心腦血管疾病是終末期腎臟病(ESRD)維持性血液透析(MHD)患者主要死亡原因，而脂質(zhì)代謝異常又是心腦血管疾病最主要的病因之一［1］。目前不同種類(lèi)肝素對(duì)載脂蛋白的影響報(bào)道較少，為此，本文對(duì)一組長(zhǎng)期血液透析，同時(shí)使用不同肝素的患者血脂、載脂蛋白水平進(jìn)行觀察，報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1～9月收治慢性腎衰竭患者60例，均規(guī)律維持性血液透析3個(gè)月左右。普通肝素組(應(yīng)用普通肝素抗凝，UFH)30例，男18例，女12例；年齡31～62歲，平均48±12.5歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎16例，多囊腎病2例，高血壓腎動(dòng)脈硬化4例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，糖尿病腎病6例。低分子肝素組(低分子肝素鈣，5000U/支，LMWH)30例，男19例，女11例；年齡32～63歲，平均49±13.0歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎15例，多囊腎病1例，高血壓腎動(dòng)脈硬化5例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，糖尿病腎病7例。兩組均有成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，均應(yīng)用聚砜膜透析器(費(fèi)森尤斯F6透析器，膜面積1.3m2)，碳酸氫鹽透析液，流量500ml/分，動(dòng)靜脈瘺血液流量210～250ml/分，每周透析3次，每次4小時(shí)。沒(méi)有降脂治療，常規(guī)用活性維生素D、降壓藥和促紅細(xì)胞生成素等治療。

方法：①治療方法：實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前對(duì)兩組抽空腹血，測(cè)定載脂蛋白等，并做比較。針對(duì)LMWH組，在血液透析時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣5000u抗凝，中間不追加用藥；UFH組在血液透析開(kāi)始時(shí)應(yīng)用普通肝素15～20mg靜脈注射，透析開(kāi)始后每1小時(shí)追加1次，劑量6～8mg，結(jié)束前1小時(shí)停用肝素。對(duì)兩組透析2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月后抽空腹血測(cè)定載脂蛋白等，分析對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果。②檢測(cè)項(xiàng)目：觀察初始及治療后每?jī)稍驴崭轨o脈血測(cè)定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)及載脂蛋白A、B、C、D、E。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料以(X±S)表示，做重復(fù)測(cè)量的方差進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

對(duì)血脂的影響：兩組透析前血膽固醇(TG)、血甘油三酯(TC)無(wú)差異性(P＞0.05)。透析開(kāi)始2個(gè)月TG、TC水平較透析前兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。透析4個(gè)月LMWH組TG、TC較透析前開(kāi)始下降，與透析前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而UFH組TG較透析前有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組間TG、TC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。6個(gè)月時(shí)LMWH組TG、TC進(jìn)一步下降，而UFH組TG、TC較前進(jìn)一步升高，與透析前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間TG、TC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

對(duì)脂蛋白、載脂蛋白的影響：透析前兩組的血HDL、LDL、APo-Al、APo-B、APo-C、APo-D、APo-E無(wú)差異性，透析2個(gè)月后兩組上述指標(biāo)較透析前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，透析開(kāi)始4個(gè)月后LMWH組的血HDL、APo-Al開(kāi)始升高，血LDL、APo-B、APo-E開(kāi)始下降，較透析前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。APo-C、APo-D較前無(wú)明顯變化；而UFH組LDL開(kāi)始升高，HDL水平較前下降，包括上述載脂蛋白較透析前無(wú)差異性(P＞0.05)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。透析6個(gè)月后LMWH組的血HDL、APo-Al進(jìn)一步上升，血LDL、APo-B、APo-E進(jìn)一步下降，較透析前有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；APo-D、APo-C較透析前無(wú)明顯變化。而UFH組APo-B、LDL、APo-E進(jìn)一步升高，APo-Al、HDL水平進(jìn)一步下降，較透析前有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，APo-D、APo-C較透析前無(wú)明顯變化。

討 論

慢性腎衰竭患者多數(shù)死于心腦血管疾病，多種因素參與該并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，其中脂質(zhì)代謝異常是其最主要的病因之一［1］。有報(bào)道血液透析患者長(zhǎng)期使用肝素鈉可加重脂質(zhì)代謝紊亂，而低分子肝素具有改善脂質(zhì)代謝紊亂作用［2，3］。近年來(lái)，血液透析作為治療腎衰竭的有效替代治療方式在我國(guó)越來(lái)越普及。抗凝劑對(duì)載脂蛋白有何影響，有必要對(duì)此進(jìn)行總結(jié)。

本文主要觀察的是低分子肝素鈣注射液，作為血液透析抗凝劑的效果及安全性已經(jīng)臨床驗(yàn)證，在血液透析抗凝治療中得到廣泛應(yīng)用。結(jié)果顯示，透析中LMWH可使血TG、TC、LDL、APo-B、APo-E降低，HDL、APo-A1升高，尤其超過(guò)4個(gè)月的長(zhǎng)期使用對(duì)維持性血液透析患者的脂質(zhì)代謝存在良性的影響；而使用UFH抗凝，加重了原已存在的脂質(zhì)代謝異常，呈現(xiàn)與LMWH組相反的結(jié)果。雖APo-C、APo-D均多存在于HDL，但觀察到兩組與實(shí)驗(yàn)前比較并未象HDL一樣發(fā)生改變，原因不明。

總之，影響血液透析患者脂質(zhì)代謝紊亂因素很多，抗凝劑只是其中之一。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及我們的臨床觀察，在維持性血液透析患者，LMWH的應(yīng)用減少了出血并發(fā)癥的同時(shí)，對(duì)減少維持性血液透析患者的心腦血管并發(fā)癥可能起到有益的作用。

參考文獻(xiàn)

1 Pennell P，Leclercq B，Delahunty MI，et al.The utility of non-HDL in managing dysliPidemia of stage 5 chronic kidney disease.Clin NePhrol，2006，66(5):336-347.

2 袁偉杰，湛馮嵐.低分子肝素對(duì)血液透析患者脂質(zhì)代謝影響的臨床研究.中華腎臟病雜志，2000，16(3):152-155.

3 國(guó)外醫(yī)學(xué)·腫瘤學(xué)分冊(cè)，2004，10(31):10.