肌皮穿支變異的股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用

摘 要 目的：探討肌皮穿支變異的股前外側(cè)皮瓣手術(shù)治療方法與技巧。方法：按股前外側(cè)皮瓣常規(guī)設(shè)計(jì)切取，發(fā)現(xiàn)第1肌皮穿支變異后，再重新調(diào)整原設(shè)計(jì)皮瓣進(jìn)行切取移植。結(jié)果：本組8例皮瓣成活7例，部分壞死1例。隨訪1～3年，下肢功能外觀改善滿意。結(jié)論：術(shù)者術(shù)前對(duì)該皮瓣有充分思想準(zhǔn)備，在皮瓣設(shè)計(jì)切取考慮到肌皮穿支變異的可能性存在，術(shù)中根據(jù)病情重新調(diào)整原皮瓣，以達(dá)到順利移植成活為目的。

關(guān)鍵詞 股前外側(cè)皮瓣 肌皮穿支 變異

1998年3月～2009年6月應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿下段、足踝部軟組織缺損64例，其中8例切取皮瓣時(shí)，發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的第1肌皮動(dòng)脈穿支變異，偏離正常肌皮穿支淺出點(diǎn)(A點(diǎn))外下方4～8cm，皮瓣經(jīng)重新設(shè)計(jì)切取，取得良好效果。

資料與方法

本組8例，男5例，女3例；年齡25～64歲；均為車禍傷。小腿下段皮膚軟組織缺損骨外露1例，足踝部撕脫后骨質(zhì)外露3例，伸趾肌腱外露1例，踝關(guān)節(jié)囊外露3例。皮膚缺損范圍15～21cm，8～12cm，蒂長(zhǎng)12～16cm。偏離正常旋股外側(cè)動(dòng)脈降支肌皮穿支的皮膚淺出點(diǎn)(A點(diǎn))外下方4～6cm 7例，偏離8.0cm者1例。

修復(fù)方法：患者平臥位，以受區(qū)創(chuàng)面動(dòng)靜脈蒂所在位置和皮瓣移植后吻合血管不扭曲受壓為基準(zhǔn)，選擇供區(qū)股前外側(cè)皮瓣。常規(guī)標(biāo)出髂前上棘與髕骨外上緣連線為皮瓣縱軸及肌皮動(dòng)脈穿支淺出點(diǎn)(A點(diǎn))，自腹股溝韌帶上股動(dòng)脈搏動(dòng)處的連線為血管蒂的表面投影，再根據(jù)受區(qū)所需皮瓣大小、形狀來(lái)設(shè)計(jì)。原則為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的第1肌皮動(dòng)脈穿支的淺出點(diǎn)(A點(diǎn))，應(yīng)落在皮瓣的上半部靠中點(diǎn)附近：皮瓣的2/3在軸線的外側(cè)，1/3在內(nèi)側(cè)；2/3在中點(diǎn)的下方，1/3在中點(diǎn)上方。先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣皮膚，并向肌皮穿支淺出點(diǎn)(A點(diǎn))至腹股溝博動(dòng)點(diǎn)的連線延長(zhǎng)。切開皮膚、皮下及筋膜。在闊筋膜與肌膜之間分離皮瓣，將皮瓣向外翻起，在股外側(cè)肌邊緣向外側(cè)尋找肌皮動(dòng)脈穿支或肌間隙皮支。再于股直肌與股中間肌間隙向深面分離，牽開股直肌顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管神經(jīng)束，向下分離尋找第1肌皮動(dòng)脈穿支，發(fā)現(xiàn)本組病例旋股外側(cè)動(dòng)脈降支均自股深動(dòng)脈發(fā)出后下行走4～8cm，再向外下發(fā)出第1肌皮動(dòng)脈穿支進(jìn)入皮瓣。重新調(diào)整原設(shè)計(jì)皮瓣，仍以正常股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)原則向下設(shè)計(jì)與受區(qū)要求一致的皮瓣，保留該穿支部分肌袖，繼而向下尋找其他肌皮穿支。本組病例因第1肌皮動(dòng)脈穿支變異較大未發(fā)現(xiàn)進(jìn)入該皮瓣的另外肌皮穿支。再向上分離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其伴行靜脈直到起始部，并把至股外側(cè)肌的神經(jīng)血管束分離出來(lái)，切開皮瓣下緣及外后緣、上緣。待受區(qū)準(zhǔn)備好后切斷結(jié)扎血管蒂，并與受區(qū)動(dòng)靜脈及相應(yīng)神經(jīng)吻合。供區(qū)中厚皮片加壓荷包縫合。

結(jié) 果

8例皮瓣，7例順利成活，1例偏離A點(diǎn)8cm切取移植后部分壞死。隨訪1～3年，質(zhì)地顏色良好，厚薄均勻，局部無(wú)壓痛，皮瓣能耐磨，無(wú)局部潰瘍形成，下肢功能外觀改善滿意。

討 論

徐達(dá)傳［1］在解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上提出利用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的肌皮穿支作軸型血管，做成不帶肌肉的游離皮瓣。從而對(duì)小腿下段、足踝部軟組織缺損、肌腱、關(guān)節(jié)囊、骨外露等治療開辟一條新途徑。因該皮瓣血管恒定，血管蒂長(zhǎng)且粗，有兩條伴行靜脈；可供切取皮瓣范圍大，部位較隱蔽，皮瓣較薄有股外側(cè)皮神經(jīng)通過，可做成帶感覺神經(jīng)的皮瓣，因此該皮瓣有較廣的臨床使用價(jià)值，現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)常用的皮瓣供區(qū)之一［2］。盡管該皮瓣血管恒定，但部分患者仍有變異存在。我院在應(yīng)用此皮瓣10年過程中64例中有8例旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的肌皮穿支淺出點(diǎn)(A點(diǎn))不在髂前上棘與髕骨外上緣連線中點(diǎn)，半徑3cm的范圍內(nèi)，而是偏離A點(diǎn)外下方4～8cm。所以術(shù)前有必要超聲多普勒檢查確定其穿支是否存在，以及其位置走形，便于皮瓣設(shè)計(jì)和選擇；若術(shù)前未作超聲多普勒檢查或無(wú)條件作該檢查時(shí)，雖按常規(guī)設(shè)計(jì)皮瓣，但切取時(shí)一定要考慮旋股外側(cè)動(dòng)脈降支肌皮穿支變異的可能性。可先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣皮膚并向肌皮穿支淺出點(diǎn)至腹股溝動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的連線延長(zhǎng)，逐層顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管神經(jīng)束及肌皮動(dòng)脈穿支或肌間隙穿支，發(fā)現(xiàn)穿支淺出點(diǎn)偏離原設(shè)計(jì)皮瓣淺出點(diǎn)時(shí)，應(yīng)重新調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)，否則所切取得皮瓣不能順利移植成活。該組1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌皮穿支淺出點(diǎn)變異偏離原A點(diǎn)下方8cm，準(zhǔn)備放棄手術(shù)，但患者拒絕其他皮瓣選擇，皮瓣雖經(jīng)重新設(shè)計(jì)調(diào)整，術(shù)后皮瓣(18cm×10cm)上緣仍部分壞死，應(yīng)汲取教訓(xùn)。

下肢嚴(yán)重毀損致使皮膚軟組織大面積缺損合并骨外露、關(guān)節(jié)囊損傷、伸趾肌腱外露，在臨床上較為常見，且隨著交通運(yùn)輸業(yè)發(fā)展有逐年上升的趨勢(shì)。由于小腿及足部解剖學(xué)特點(diǎn)，創(chuàng)傷后極易出現(xiàn)軟組織缺損和骨外露。部分病例屬于醫(yī)源性，主要是由于醫(yī)生對(duì)皮膚及軟組織損傷的程度估計(jì)不足，勉強(qiáng)直接縫合，局部張力較大，傷口愈合困難所造成；當(dāng)軟組織缺損面積較大，局部皮瓣不能滿足，即使用逆行小腿內(nèi)側(cè)皮瓣或外側(cè)皮瓣亦不能覆蓋創(chuàng)面；或者創(chuàng)面附近組織條件不好，常伴水腫，甚至有些病例同時(shí)合并足踝部和小腿遠(yuǎn)端的皮膚軟組織缺損，以及小腿的血管損傷致使局部皮瓣、逆行皮瓣等選用受到限制等情況，為防止皮瓣臃腫，影響穿鞋和行走，應(yīng)從手術(shù)操作及其各自特點(diǎn)考慮。因?yàn)樵撈ぐ甑难艿僮銐蜷L(zhǎng)度，管徑粗，吻合成功率能保證。皮瓣切取范圍大，內(nèi)含感覺神經(jīng)。另外，皮瓣內(nèi)含闊筋膜堅(jiān)強(qiáng)結(jié)實(shí)，可用于修復(fù)足踝部關(guān)節(jié)韌帶缺損，為下肢大面積皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱、關(guān)節(jié)韌帶外露提供最可靠的皮瓣來(lái)源。但是該皮瓣在切取時(shí)發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支走形并非恒定，且淺出點(diǎn)也并不是總出現(xiàn)在以A點(diǎn)為圓心半徑3cm的范圍內(nèi)。羅力生［3］等根據(jù)供養(yǎng)皮瓣的血管穿支穿過股外側(cè)到達(dá)皮膚或直接進(jìn)入皮膚的不同情況分為四種類型。其中的第四類是無(wú)肌皮穿支和直接肌皮支發(fā)生，而在較低深部發(fā)出肌支不能利用肌皮穿支作為游離皮瓣，建議術(shù)前考慮有第四類血管出現(xiàn)可能并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)該類型皮瓣放棄后改用其他皮瓣修復(fù)者［4］。對(duì)于肌皮動(dòng)脈淺出點(diǎn)偏離A點(diǎn)4～6cm(最遠(yuǎn)8cm)的股前外側(cè)皮瓣移植臨床報(bào)道較少。只要術(shù)者對(duì)該皮瓣有充分思想準(zhǔn)備，在皮瓣設(shè)計(jì)和切取時(shí)考慮到血管變異可能性存在，術(shù)中根據(jù)病情綜合評(píng)定，重新設(shè)計(jì)調(diào)整皮瓣以達(dá)到順利移植成功為目的。對(duì)于偏離A點(diǎn)較遠(yuǎn)、皮瓣切取較大者，經(jīng)重新設(shè)計(jì)仍不能覆蓋主要軟組織或出現(xiàn)第四類血管變異者，可放棄該手術(shù)方案，選擇其他皮瓣來(lái)代替。

參考文獻(xiàn)

1 徐達(dá)傳，鐘世鎮(zhèn)，羅力生，等.股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)［J］.臨床應(yīng)用解剖學(xué)，1984，2:158-163.

2 朱盛修.現(xiàn)代顯微外科學(xué)［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994:254-255.

3 羅力生，高建華，徐達(dá)傳，等.股前外側(cè)皮瓣其游離移植的應(yīng)用［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1984，4:1-3.

9 梁善榮，黎忠文.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)肢體軟組織缺損15例［J］.中華顯微外科雜志，1999，22:107-108.