縮窄性心包炎誤診為肝硬化2例分析

關(guān)鍵詞 縮窄性心包炎 誤診 肝硬化

縮窄性心包炎是各種原因引起心包臟、壁層炎癥、纖維素性滲出物沉積，并逐漸機化增厚、攣縮甚至鈣化。本病最多常見的原因是結(jié)核和化膿性感染，其次為霉菌或病毒感染等，臨床不易診斷，往往早期多被誤診為肝硬化腹水。總結(jié)分析近年2例誤診病例分析如下。

病歷資料

例1：患者，男，62歲，以反復(fù)胸腔積液、腹腔積液、雙下肢浮腫家醫(yī)院診斷為肝硬化腹水治療無效，于2009年3月入院患者自2年開始常于勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短、重者活動后即出現(xiàn)呼吸困，檢查有雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液及雙下肢水腫，在院外按肝硬化腹水反復(fù)保肝、降酶、利尿治療效果不佳，病情反復(fù)入院。既往無結(jié)核病史。入院查體：慢性病容，體質(zhì)消瘦，口唇輕度發(fā)紺，皮膚黏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙下肺叩濁音，雙下肺未聞及呼吸音，心臟濁音界未叩出，心音低鈍，未聞及心臟雜音及心包摩擦音，腹部飽滿，肝右肋緣下2cm，質(zhì)韌，輕度壓痛，腹部移動性濁音陽性，雙下肢Ⅱ度水腫。實驗室檢查：肝功示：ALT 183U/L，AST 162U/L，γ-GT 98U/L，A 33U/L，G 37U/L，T 70U/L。肝炎標志物檢測陰性。胸片示：雙側(cè)中量胸腔積液，心影顯示不明顯。腹部彩超報告：肝大，肝硬化改變，瘀血肝，腹水。入院后，胸水及腹水化驗提示漏出液。初步診斷肝硬化，肝功能失代償期，腹水，給予系統(tǒng)保肝、補充血漿及白蛋白，利尿脫水等治療近半個月，胸、腹水癥狀無明顯改善。進一步胸部CT提示：雙側(cè)胸腔積液，雙肺野未見異常。心臟超聲示：室壁活動減弱，心包輕度增厚。經(jīng)全院會診以后考慮不排除有縮窄性心包導(dǎo)致淤血肝功能，結(jié)核不能除外，轉(zhuǎn)入上級胸外科醫(yī)院外科手術(shù)。治療：手術(shù)中見心包局限性增厚，臟壁二層融合，術(shù)中行心包切除術(shù)。病理示：干酪性病變。術(shù)后抗結(jié)核治療1半年痊愈。

例2：患者，男，35歲。因心悸、乏力、食欲減退、腹脹3個月來院。經(jīng)門診檢查：肝功示：ALT 156U/L，AST 138U/L，γ-GT 102U/L，ALB 35g/L，TP 76U/L。肝炎標志物檢測陰性。胸片示：雙肺氣管紋理增強，心影略大。腹部彩超報告：肝硬化瘀血肝改變，腹水。門診初步診斷為肝硬化、腹水。給予保肝降酶脫水利尿治療半個月復(fù)查腹水未見好轉(zhuǎn)，仍是有心悸、胸悶、腹脹。否認結(jié)核病史。入院查體：慢性病容，體質(zhì)消瘦明顯，皮膚黏膜輕度黃染，口唇輕無發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙肺未聞干濕啰音，口鎮(zhèn)呈清音。心臟濁音界不大，心音遙遠無力，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹部膨隆，肝大肋緣下3cm，質(zhì)韌，無壓痛，移動性濁音(+)，雙下肢無浮腫。超聲心動圖：心包呈密度增高、增厚及鈣化影。心臟CT、MRI檢查示心包增厚有鈣化。診斷：縮窄性心包炎。轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療，術(shù)中見心包增厚約0.6～0.8cm，上下腔靜脈入口處有纖維環(huán)形成，行心包剝離術(shù)，術(shù)后病理診斷結(jié)核性心包炎。術(shù)后恢復(fù)良好，康復(fù)出院。

討 論

縮窄性心包炎是由于心臟被致密厚實的纖維化心包所包圍，使之在心臟舒張時不能充分擴張，致使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病征，其病因在我國仍以結(jié)核最為常見。X線檢查示大多數(shù)縮窄性心包炎患者均可見到心包鈣化［1］，常呈不完整的環(huán)狀。半數(shù)以上患者心影輕度擴大，呈三角形或球形。全部患者均有心包增厚，部分心包腔內(nèi)殘余積液。X線透視或記波攝影可見心臟搏動減弱或消失。超聲心動圖表現(xiàn)為心包呈密度增高、增厚及鈣化影，左室舒張中晚期回聲運動平坦，二尖瓣舒張早期快速開放，EF斜率加速，室間隔呈矛盾運動，肺動脈過早開放。心臟超聲和胸部CT是判斷結(jié)核性心包炎是否已發(fā)生縮窄的可靠指標；超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心包膜毛糙、彌漫或局限性增厚及胸部CT檢查示心包膜增厚而診斷縮窄性心包炎，診斷符合率達100%［2］。

誤診原因分析：①對縮窄性心包炎的病因、病理變化與臨床癥狀之間的關(guān)系及發(fā)展過程缺乏深刻的了解。臨床診斷思維局限，往往已經(jīng)體驗性診斷，先入為主，拘泥于現(xiàn)象，而不去深究其本質(zhì)。只考慮常見病。②病史采集不全面，體格檢查不仔細，認癥不準或遺漏某些重要體征，也是造成誤診的重要原因。縮窄性心包炎系由急性心包炎演變而來，可靠詳細的病史，能為診斷提供線索。③對癥狀、體征缺乏科學分析。如往往將心悸、氣喘、呼吸困難、肝大、腹水、浮腫歸結(jié)為肝硬化腹水所致。對縮窄性心包炎所致的肝淤血、肝功異常或心源性肝硬化而出現(xiàn)的肝大、腹水不加分析地與肝病聯(lián)系在一起。④沒有及時完善或進一步作有診斷價值的檢查，如靜脈壓測定、超聲心動圖檢查以及心臟CT、MRI等協(xié)助診斷。

減少誤診的措施：①詳細詢問病史：凡病史中有急性心包炎史或有過胸部結(jié)核感染史特別是胸膜炎史，或有過嚴重胸部外傷史，均要警惕本病之可能。②原來無器質(zhì)性心臟病變，而近期出現(xiàn)水腫、氣急、心悸、腹脹、乏力等癥狀，伴有肝大甚至腹水等體征，同時又有頸靜脈怒張等，要考慮本病。③心室舒張末壓及靜脈壓增高，是診斷本病的基本條件。其靜脈壓的高度與活動能力減退程度及心臟擴大程度不完全呈比例，有助于與其他心臟病及肝病相鑒別。④無肺結(jié)核病史者已不能輕易排除肺外結(jié)核。⑤查體要仔細，認癥要準確。

綜上所述，縮窄性心包炎臨床發(fā)病率低，誤診率較高，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高警惕，增加對本病認識和總結(jié)經(jīng)驗，盡早明確診斷，及時手術(shù)治療預(yù)后較好。本病病程遷延使肝臟長期瘀血，導(dǎo)致肝硬化、門脈高壓及脾臟瘀血，從而影響治療效果及臨床診斷［3］。

參考文獻

1 吳殷，張培元.結(jié)核性心包炎診斷及治療進展［J］.中國防癆雜志，2002，24(1):39.

2 李守先，徐光亞，主編.實用心臟外科學.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2O00:720-727.

3 華靖，周南芳，蔡乃繩.縮窄性心包炎44例誤診分析［J］.中國實用醫(yī)學研究雜志，2002，1(1):48-49.