顱內血腫微創(chuàng)術聯合血壓管理在腦出血中的應用

摘 要 目的：探討顱內血腫微創(chuàng)清除術聯合早期降壓藥物應用治療重癥高血壓腦出血的臨床效果。方法：采取頭顱CT定位后用電鉆行顱內血腫清除術，術后24小時盡早聯合應用相關降壓藥物(靜脈降壓藥或口服ACEI\\鈣離子拮抗劑)。結果：微創(chuàng)清除術聯合降壓藥物控制血壓目標值治療39例重癥高血壓腦出血患者，術后穿刺引流時間2～6天，血壓控制理想的21例(其中腦葉出血3例)血腫清除達70%～80%，血壓控制一般16例，(其中腦葉出血1例)血腫清除達50%～60%，血壓控制不理想2例(丘腦出血1例)血腫清除<50%。結論：采用微創(chuàng)血腫清除術聯合降壓藥物治療腦出血，創(chuàng)傷小、操作簡單、臨床施行簡便易行，能有效清除血腫，穩(wěn)定血腫周圍水腫，減少術后并發(fā)癥再出血，縮短患者意識障礙時間，縮短病程，有效改善重癥腦出血的預后，減少致死及致殘率。

關鍵詞 顱內血腫微創(chuàng)清除術 高血壓腦出血 血壓目標值監(jiān)測

重癥高血壓腦出血的病死率達60%以上，而腦出血后過高的血壓會導致腦血管自動調節(jié)機制破壞，CPP過高，導致血管活性腦水腫，甚至腦疝形成，加大死亡率［1］。2009年5月～2011年5月對39例重癥高血壓腦出血(出血量25～80ml)患者采用顱內血腫微創(chuàng)清除術清除血腫及術后聯合血壓管理，監(jiān)測血壓目標值，積極應用降壓藥物控制血壓水平，最終取得滿意效果。

資料與方法

本組患者39例，男20例，女19例，年齡38～86歲，有高血壓病史或結合入院時血腫位置及血壓水平分析考慮既往有高血壓病史，發(fā)病后血壓水平180～200/110mmHg，且合并意識障礙21例，其中血壓水平160～185/100～110mmHg，意識模糊16例，血壓水平過高>200/120mmHg，合并昏迷2例，肢體癱瘓36例，出血量按多田式公式計算，基底節(jié)區(qū)(包括丘腦出血2例)30～80ml 35例，腦葉區(qū)出血4例(25～50ml)，手術時間發(fā)病后8～30小時，平均>10小時，手術前降壓至180/100mmHg，減少術中再出血的風險，術后積極監(jiān)測血壓水平，采取靜脈要藥或鼻飼口服用藥極力控制血壓水平至目標值160/90mmHg左右。

常規(guī)檢查：入院后完善血常規(guī)，出凝血時間，頭顱CT及血生化等。

治療方法：通過頭顱CT定位，選擇CT上出血面積最大層面為血腫中心，以OM線為基線，測得中心距顳骨距離，中心距前額距離后選定穿刺點，術前積極控制血壓后，常規(guī)配皮，消毒，局麻后，電動顱骨鉆固定YL-1型微創(chuàng)穿刺針，電鉆至血腫中心后用5ml注射器緩慢回抽，抽取總血量20%～50%，術后注入纖溶劑(尿激酶)3～4小時開放，間歇3～4小時注入尿激酶，因手術創(chuàng)傷，術后大部分患者血壓水平較高，術后需嚴密監(jiān)測血壓，早期給予藥物控制血壓水平減少術后再出血，其中有21例基底節(jié)區(qū)出血180～200/100～110mmHg，給予靜脈用藥(硝普鈉)后序貫口服降壓藥物(鈣離子拮抗劑)控制血壓，開始監(jiān)測血壓15分鐘1次，以后監(jiān)測血壓1小時1次直至血壓水平恢復正常范圍；有16例基底節(jié)區(qū)出血者16～180/100mmHg，盡早口服或鼻飼降壓藥物控制血壓，監(jiān)測血壓30分鐘1次，其中4例腦葉出血者血壓穩(wěn)定，不需或少量降壓藥物干預。以上所有腦出血患者爭取在術后24小時內控制血壓目標值<140～160/90mmHg，同時術后注意復查頭顱CT，定時開放引流管，直至血腫大部清除后拔除穿刺針及引流管，一般引流時間2～6天，血腫清除>70%21例(腦葉出血3例)，血腫清除50%～70% 16例(腦葉出血1例)，血腫清除不理想<50% 2例(1例丘腦出血)。

結 果

腦葉出血，術后血壓水平平穩(wěn)，一般不需早期干預血壓，血腫清除時間相對較短，病程較短，患者預后大多良好；大量基底節(jié)區(qū)出血者尤其未破入腦室系統(tǒng)者，術后血壓水平多較高，一般血腫越大，血壓水平越高，口服降壓藥物降壓越不理想，多需積極靜脈用藥干預，最后血腫清除時間相對較長，有部分患者血壓水平控制不理想致血腫吸收不良或出現相關一系列并發(fā)癥后導致預后不良，甚至致死；基底節(jié)區(qū)出血者，如在術前24小時內及術后24小時內降血壓控制在目標值<160/90mmHg，血腫多清除較理想，穿刺引流時間短，術后并發(fā)癥相對較少，神經功能恢復較好，病程相對較短，特別是基底節(jié)區(qū)出血破入腦室系統(tǒng)者血壓水平及預后多較理想。

討 論

高血壓腦出血是神經內科的常見危重癥，病死率高，致殘率高，同時早期血壓升高會導致血腫擴大，增加再出血幾率，而腦出血中的血腫內活性成分(Hb、凝血酶、血漿蛋白)對神經細胞的毒性作用又是加重腦水腫增加致死率的關鍵［2］；采取微創(chuàng)清除術治療腦出血有以下機制：①減輕血腫占位效應，恢復血腫周圍局部腦血流量；②清除血液成分，減少凝血酶的產生，使其毒性作用降低；③清除部分：血腫使血腫本身釋放的生物活性物質減少［3］；如果腦出血后血壓控制不良，脈壓差過大，即使顱內血腫微創(chuàng)術本身較成功，但不能避免后期血腫擴大或再出血，同時血壓過高導致血腫吸收相對緩慢，血腫周圍明顯水腫，病程延長，增加術后并發(fā)癥如肺部感染、消化道潰瘍等發(fā)生幾率，進一步提高致死率［4］。

因此，在腦出血的治療中，采取血腫微創(chuàng)術聯合血壓藥物早期應用管理及控制血壓水平有以下效果：①盡快減少血腫的直接占位效應；②減少血腫毒性物質對神經細胞的毒性作用；③積極控制血壓后進一步降低血腫周圍水腫，有效縮短病程；④積極控制血壓后能減少再出血的風險。同時血腫微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小，操作簡單，手術時間短，而在手術后盡早給予降壓藥物應用的方法簡便可行，能盡早使患者血壓穩(wěn)定，能有效減少血腫周圍水腫，縮短整個治療病程，有效減少術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于改善預后，減少致死率，是目前治療重癥腦出血值得推廣的有效手段。

參考文獻

1 曲方，周中和.高血壓性腦出血的早期強化降壓是否安全可行.沈陽部隊醫(yī)藥，2009，22(1)71.

2 閻洪法，等.高血壓腦出血的內外科治療效果對比研究.腦與神經疾病雜志，1996，4:152-154.

3 穆峰，等.微創(chuàng)血腫清除術治療腦出血的研究進展.中國腦血管雜志，2010，7:6.

4 林攀，等.血壓管理對高血壓腦出血的血腫周圍水腫的影響.國際腦血管雜志，2009，17(10):742-746.