輸尿管鏡下高功率鈥激光在小兒下尿路疾病中的應用(附13例報告)

摘 要 目的：探討輸尿管鏡下鈥激光治療小兒下尿路疾病的療效。方法：利用輸尿管鏡下高功率鈥激光治療小兒后尿道瓣膜，尿道結石，膀胱結石，輸尿管末端囊腫，尿道狹窄，共13例。結果：全部病例均一次性成功，隨訪1～12個月，未發生尿道狹窄及尿瘺、泌尿系感染等并發癥。結論：輸尿管鏡下配合高功率鈥激光可以安全、微創、高效治療各種小兒下尿路疾病。

關鍵詞 輸尿管鏡 鈥激光 小兒 下尿路疾病

隨著腔內泌尿外科技術的發展，很多泌尿系統疾病可微創治療。2010年7月～2011年7月利用輸尿管鏡下高功率鈥激光治療13例小兒下尿路疾病，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者13例，男9例，女4例；年齡1.5～13歲，平均5.7歲。輸尿管末端囊腫2例，后尿道瓣膜合并膀胱結石2例，外傷性尿道狹窄3例，其中合并膀胱結石1例，單純膀胱多發結石3例，后尿道結石1例，骨盆骨折后尿道斷裂2例。設備為WOLF 8.0/9.8及OLMPUS 6.8/8.0輸尿管硬鏡、鱷魚嘴異物鉗、100W高功率鈥激光治療儀，設定鈥激光功率1.5～2.0JX10～20Hz、550μm及350μm直射光纖、OLMPUSF15軟性膀胱鏡。

手術方法：全身麻醉或硬膜外麻醉后，取截石位或仰臥位；后尿道結石1例，在直視下插入輸尿管鏡到后尿道后用550μm直射光纖，對準結石擊碎，將其粉碎成2mm左右；后尿道瓣膜合并膀胱結石2例，輸尿管鏡下用鈥激光550μm光纖，汽化瓣膜，將基底部灼平，然后再對準膀胱內結石擊碎，部分較大結石塊是用鱷魚鉗夾出。膀胱內多發結石3例中1例因結石太多，恥骨上先行膀胱造口以后通過膀胱造口管插入輸尿管鏡，用鈥激光碎石并沖洗出。另外2例以經尿道途徑插入輸尿管鏡后鈥激光碎石。外傷性尿道狹窄3例，在生理鹽水持續沖洗下直視插入OLMPUSF 6.8/8.0輸尿管鏡，見到瘢痕性狹窄環以后用鈥激光給予充分汽化，合并膀胱結石則給予碎石，管腔順利通過Fr12擴張器以后退鏡，術后留置Fr12雙腔氣囊導尿管1周。骨盆骨折并尿道斷裂2例先行膀胱造口術，然后在經輸尿管鏡直視下找到尿道斷端，用鈥激光將出血點凝固止血，用輸尿管鏡直視下找到斷端，在輸尿管導管的引導下將輸尿管鏡插入到膀胱內，留置導管撤出輸尿管鏡以后將F12雙腔氣囊導尿管的尖端剪掉，順著導管插入到插入到膀胱內，氣囊內注水8ml后適當牽拉，使兩個尿道斷端靠攏，留置導尿14天。輸尿管末端囊腫2例直視下經尿道插入輸尿管鏡后用550μm光纖對準囊腫充分汽化開窗。

結 果

手術時間1～30分鐘，平均10分鐘。除了尿道斷裂的患兒出血量估計20ml左右以外，均無明顯出血。術后住院時間1～15天，平均4天；全部病例均一次性治愈，1例輸尿管末端囊腫患兒有輕微輸尿管反流以外其他病例均表現正常，3例尿道狹窄患兒1周拔管后，分別隨訪1～12個月，自行排尿通暢；2例尿道會師患兒2周后拔管，隨訪3～6個月，排尿正常。2例后尿道瓣膜的患兒術后隨訪1～3個月，排尿通暢，無結石復發。

討 論

多年來小兒腔內泌尿外科的發展相對緩慢的原因主要是病例數較少，大多醫院缺乏與小兒尿路相適應的器械設備［1］。傳統觀點認為小兒尿道管徑小，組織柔嫩，術后易產生尿瘺、尿道狹窄等并發癥，不宜使用尿道膀胱鏡進行手術，因而各地開展相對較少。實際上小兒尿道在2歲以后，麻醉狀態下就可以通過F10號尿道鏡和尿管［2］。在輸尿管鏡手術經驗積累后發現，F8.0/9.8輸尿管鏡輸尿管鏡可以通過狹窄的成人輸尿管，同樣可以通過小兒尿道，可以替代小兒尿道膀胱鏡及其他下尿路腔鏡設備。更纖細的輸尿管鏡如OLMPUSF 6.8/8.0輸尿管硬鏡更加適應了小兒尿道狹窄的特點，甚至在直視下找到并在導絲的引導下進入直徑約1mm的尿道狹窄腔，配合高功率鈥激光治療尿道狹窄及其他小兒下尿路疾病。鈥激光是一種固態的脈沖激光，波長2100nm，其能量容易被水吸收。由于組織主要由水分組成，所以鈥激光的能量被表面吸收，從而產生良好的切割和分離作用，同時鈥激光的組織穿透深度<0.5mm，安全性較高。在鈥激光照射結石的瞬間高熱可使結石裂解，形成細小的結石粉末，碎石效果均一，這就是高功率鈥激光具有高效及安全的有點。所用的550μm及350μm光纖能通過各種狹窄的操作通道，隨意彎曲，傳輸能源，達到高效安全切割組織及碎石［3］。本組病例中利用纖細的輸尿管鏡順利通過小兒下尿路，并利用光纖傳送鈥激光能量充分汽化輸尿管末端囊腫壁、后尿道瓣膜及尿道狹窄環，因光纖很細，汽化及切割精確，穿透厚度<0.5mm，將副損傷最小化，術后的隨訪中未發現再次狹窄。處理膀胱及尿道結石時利用高能瞬間將結石崩解成小顆粒，高效安全、微創地擊碎各種成分的結石。

實踐表明，隨著臨床經驗的積累和操作技術的進步，輸尿管鏡在小兒泌尿外科的作用將比在成人中的應用更廣泛、更具意義，是開放手術不可比擬的。尤其對于小兒尿道狹窄、尿道瓣膜、尿路結石和輸尿管末端囊腫以及尿道損傷中的作用更為優越，值得在臨床推廣。

參考文獻

1 景德善，常德輝，王養民.輸尿管鏡在小兒泌尿外科中的應用［J］.中國內鏡雜志，2007，13(4):421-423.

2 李新元.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療小兒下尿路結石34例［J］.河南外科學雜志，2009，15(1):85.

3 韓家盛，于海易，郭旭光.輸尿管鏡下鈥激光治療小兒尿道結石1例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8(7):1753-1754.