表面麻醉下行小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)1656例臨床觀察

摘 要 目的：探討表面麻醉下行小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)治療的可行性并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法：對(duì)1656例(2038眼)老年性白內(nèi)障在表面麻醉下行小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘出并人工晶狀體植入術(shù)。結(jié)果：1940眼麻醉效果均較好，手術(shù)能夠順利進(jìn)行，術(shù)后效果肯定。結(jié)論：表面麻醉下小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘出并人工晶狀體植入術(shù)麻醉效果好，時(shí)間短，成本低，安全性高，適應(yīng)證范圍廣。

關(guān)鍵詞 表面麻醉 小切口

白內(nèi)障是致盲的首要眼病之一，小切口白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)操作簡(jiǎn)單、迅速，不需要特殊設(shè)備，技術(shù)易于掌握，術(shù)后散光少，視力恢復(fù)快，效果與超聲乳化手術(shù)接近［1~3］，已在各級(jí)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。白內(nèi)障手術(shù)由麻醉引起的嚴(yán)重并發(fā)癥雖很少發(fā)生，但一旦發(fā)生，結(jié)果將是嚴(yán)重的［4~5］。2009年5月～2011年3月在創(chuàng)建“白內(nèi)障無(wú)障礙省”活動(dòng)中，采用表面麻醉下小切口非超聲乳化人工晶體植入治療白內(nèi)障1656例(2038眼)，取得良好效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

本組白內(nèi)障1656例(2038眼)均為單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障，不包括合并有青光眼、陳舊性虹膜炎等患者，年齡42～100歲，平均74歲。術(shù)前視力，光感-0.2，顯微鏡為蘇州六六視覺(jué)科技有限公司產(chǎn)品，人工晶體及黏彈劑均為河南宇宙公司產(chǎn)品，術(shù)前常規(guī)全身檢查，局部點(diǎn)抗生素眼水，術(shù)后靜滴抗生素及皮質(zhì)類固醇2次，住院觀察1～2天，出院后局部滴用諾氟沙星、地塞米松眼水，定期復(fù)診。

麻醉劑：表面麻醉劑為河南省人民醫(yī)院眼科研究所生產(chǎn)的0.5%鹽酸丁卡因滴眼液。

手術(shù)方法：術(shù)前沖洗淚道、結(jié)膜囊，復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，丁卡因滴眼液點(diǎn)眼3～4次，每次間隔4～5分鐘，常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，一般不縫上直肌，于上方11：00～13：00位作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，燒灼止血，用保險(xiǎn)刀片垂直鞏膜壁反眉形或直線形切開(kāi)，深約1/2鞏膜層厚，長(zhǎng)約6mm，用自制隧道針向前分離鞏膜至透明角膜內(nèi)約2mm，制成密閉式鞏膜隧道，約9點(diǎn)處作側(cè)切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，環(huán)形截囊或撕囊，水分離后將晶體核旋轉(zhuǎn)至前房，切穿隧道、娩核，注吸凈皮質(zhì)，植入后房型人工晶體，切口自閉，一般不需縫合，上方球結(jié)膜下適量注射妥布霉素、地塞米松，使結(jié)膜瓣復(fù)位良好，以更好覆蓋鞏膜切口。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間：13～25分鐘，平均18分鐘左右。

麻醉效果：1682眼(82.53%)術(shù)中無(wú)疼痛，眼球定位配合好。258眼(12.66%)術(shù)中輕微疼痛，偶有瞬目或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，但基本可配合，能順利完成手術(shù)。98眼(4.81%)因患者緊張，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)于靈活配合不佳或眼窩過(guò)深、瞼裂窄小需要縫合上直肌固定眼球，而聯(lián)合2%利多卡因0.3ml球結(jié)膜下麻醉，減輕患者痛苦，便于手術(shù)順利操作，術(shù)中無(wú)1例采用球后或球周麻醉，因此無(wú)相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)1例出現(xiàn)眼心反射或心律失常等癥狀。術(shù)后當(dāng)天部分患者自覺(jué)術(shù)眼酸、流淚、異物感等不適，但無(wú)明顯疼痛感，可以耐受。

手術(shù)效果：術(shù)后第1天裂隙燈檢查，1057眼角膜不同程度水腫，1369眼房水閃輝(+)，給以結(jié)膜下注射地塞米松3mg，點(diǎn)眼活動(dòng)瞳孔，第2天均明顯減輕。除去合并眼底病患者，視力較術(shù)前均有明顯提高，視力＞0.8者487眼，0.8～0.5者1145眼，0.5～0.3者269眼。

討 論

我院最初行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，采用常規(guī)球后、球周及眼輪匝肌麻醉，易引起球后出血、眶壓升高，上瞼下垂及誤傷視神經(jīng)、眶內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，加壓軟化眼球，可引起16.2%的眼心反射［6］，增加了心血管患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因局部麻醉時(shí)局麻藥物不慎注入眼外肌而引起術(shù)后的斜視發(fā)生率達(dá)1/200［7］。隨著白內(nèi)障顯微手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)技巧的不斷提高，手術(shù)時(shí)間大大縮短。2008年11月～2009年5月期間的最初白內(nèi)障復(fù)明活動(dòng)中，逐漸采用表麻聯(lián)合球結(jié)膜下麻醉，麻醉效果良好，但結(jié)膜下注射時(shí)應(yīng)避開(kāi)血管，藥量不宜過(guò)多，以免引起出血、水腫影響術(shù)野或造成患者術(shù)后的不安［6］。表面麻醉下白內(nèi)障手術(shù)是白內(nèi)障手術(shù)的一大進(jìn)展［5］，目前已被廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。亦有報(bào)道［8~10］對(duì)青光眼進(jìn)行表麻下小梁切除術(shù)，術(shù)中麻醉效果好。在這次復(fù)明活動(dòng)中，病源多，手術(shù)量大，患者多為高齡體弱伴有心腦血管疾患等，客觀上要求我們盡量縮短手術(shù)時(shí)間，大規(guī)模的手術(shù)治療白內(nèi)障盲應(yīng)本著低價(jià)位、高質(zhì)量、多數(shù)量的原則施行［11］。現(xiàn)單純采用表面麻醉下行手法小切口白內(nèi)障手術(shù)，亦取得很好的麻醉效果，能夠保證手術(shù)順利進(jìn)行。表面麻醉直接從結(jié)膜表面給藥，從根本上避免了球后麻醉的并發(fā)癥，藥物可迅速擴(kuò)散，對(duì)組織穿透力強(qiáng)，直接作用于三叉神經(jīng)眼支所發(fā)出的分支，經(jīng)眶上裂入眶內(nèi)的鼻睫神經(jīng)與相連的睫狀神經(jīng)節(jié)的感覺(jué)纖維，使結(jié)膜、鞏膜、虹膜無(wú)痛，本組手術(shù)證明在表麻下能獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，其安全性更高［8~10］，術(shù)后患者亦無(wú)特殊疼痛不適，尤其在基層醫(yī)院、貧困地區(qū)復(fù)明活動(dòng)大批量手術(shù)時(shí)，表面麻醉更省時(shí)、更安全、適應(yīng)證更廣泛，可以推廣使用。

參考文獻(xiàn)

1 宋愈.硬核性白內(nèi)障小切口非超聲乳化術(shù)62例［J］.國(guó)際眼科雜志，2004，4(2):327-328.

2 胡曉耘，陶黎明.白內(nèi)障小切口非超乳與超乳摘出手術(shù)的臨床療效觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30(5):395-397.

3 霍昭.表面麻醉聯(lián)合球結(jié)膜下麻醉在白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)中的應(yīng)用［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32(1):37-39.

4 倪逴.眼的解剖組織學(xué)與臨床應(yīng)用［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993:288.

5 葉梅.表面麻醉加球結(jié)膜下麻醉在白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)用［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28(1):58-59.

6 趙玲.表面麻醉球結(jié)膜下麻醉行小切口白內(nèi)障摘出術(shù)［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28(2):147-148.

7 饒惠英，張成.白內(nèi)障術(shù)中局部注射麻醉導(dǎo)致的術(shù)后斜視及治療［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2010，28(4):365.

8 劉五存，馮金玲，王思慧.表面麻醉小梁切除術(shù)［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1998，16(60):360.

9 卞小蕓，宋秀君，孫芳娥，等.白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)表面麻醉的效果評(píng)價(jià)［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(1):44-45.

10王弘光，許澤廣，王超廷.表面麻醉下小視野青光眼手術(shù)療效觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(7):52.

11趙家良.“視覺(jué)2020”行動(dòng)與我國(guó)防盲致盲工作［J］.中華眼科雜志，2002，38(10):557.