以頭痛為首發(fā)癥狀的急性閉角型青光眼52例

摘 要 目的：探討以頭痛為首發(fā)癥狀的急性閉角型青光眼的臨床特點(diǎn)。方法：對52例以頭痛為首發(fā)癥狀急性閉角型青光眼患者的臨床資料進(jìn)行分析，包括全身癥狀體征、眼部臨床特點(diǎn)，首診處理，眼科處理以及預(yù)后。結(jié)果：52例中，頭痛伴有眼痛、惡心、嘔吐31例，頭痛、眼痛但無惡心、嘔吐21例。首診誤診為腦血管疾病者占81.54%，消化系統(tǒng)疾病者占15.38%。轉(zhuǎn)眼科后43例行手術(shù)治療，9例患者藥物保守治療，眼壓均控制在<21mmHg。結(jié)論：急性閉角型青光眼患者常以頭痛為首發(fā)癥狀首先就診于內(nèi)科，仔細(xì)進(jìn)行眼部檢查或請眼科會診可以有效減少誤診，提高診斷的正確率。

關(guān)鍵詞 青光眼 閉角型 頭痛 內(nèi)科

頭痛是內(nèi)科患者中最常見的主訴癥狀之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可源于多種顱內(nèi)病變［1］。而青光眼是由于病理性眼壓升高引起視神經(jīng)乳頭的凹陷性萎縮和視野缺損的一種眼病，其中的閉角型青光眼由于晶狀體的前表面與虹膜緊貼的面積增大，增加了生理性瞳孔阻滯、房水從后房經(jīng)瞳孔流向前房的阻力增加，造成后房壓力增高、持續(xù)的急性高眼壓可對視神經(jīng)視功能造成不可逆的損害，如不及時有效治療、視野可以全部喪失，最終失明。除了眼部的表現(xiàn)外，頭痛也是其常見的癥狀之一［2］。因此，急性閉角型青光眼急性發(fā)作的患者常常以頭痛為首發(fā)癥狀首先就診于內(nèi)科，如果不能早期、及時、正確的診治常會造成誤診、漏診。現(xiàn)將資料完整的以頭痛為主要癥狀首診于內(nèi)科的52例急性閉角型青光眼患者的臨床特點(diǎn)分析報告如下。

資料與方法

一般資料：本組男14例，女38例；年齡40～88歲，發(fā)病至確診時間1～28天。大部分患者有高血壓、腦血管病、糖尿病等病史，首發(fā)癥狀為頭痛伴不同程度的惡心、嘔吐、眼脹痛、視物模糊。臨床出現(xiàn)頭痛伴眼脹痛、惡心、嘔吐者31例，僅有頭痛、輕度眼脹痛21例。語言障礙者1例，肢體運(yùn)動受限2例，血壓明顯升高者35例。

輔助檢查：頭顱CT檢查，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例(陳舊性)，腔隙性腦梗死5例(陳舊性)。生化檢查未見明顯異常，內(nèi)科查體未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征。經(jīng)鎮(zhèn)靜、控制血壓、20%甘露醇等藥物治療，患者頭痛、惡心等癥狀均有緩解。

眼部檢查：球結(jié)膜水腫、混合充血、角膜水腫呈霧狀混濁、瞳孔垂直橢圓型散大、視力下降及眼壓升高，52例患者均不同程度出現(xiàn)視力下降，2例視功能嚴(yán)重受損。視力在光感～1.0，其中光感至數(shù)指8例；眼壓25～39mmHg者11例，40～49mmHg者28例，＞50mmHg者13例。

方法：患者一經(jīng)診斷為急性閉角型青光眼即予快速靜脈注射20%甘露醇溶液1～2g/kg，口服醋甲唑胺50mg，2次/日；局部用2%毛果蕓香堿滴眼液，1次/10分，共2小時，以后1次/2小時；馬來酸噻嗎洛爾滴眼液和布林佐胺滴眼液，2次/日，以及其他藥物點(diǎn)眼降低眼壓，待眼壓降至正常或接近正常后，行手術(shù)治療。合并有高血壓患者積極控制血壓、糖尿病的患者積極控制血糖。

誤診情況：腦血管疾病較多，占81.54%，消化系統(tǒng)疾病占15.38%。

結(jié) 果

52例患者中43例行手術(shù)治療。41例術(shù)后眼壓控制在10～19mmHg。2例術(shù)后需加用局部降眼壓藥物點(diǎn)眼，眼壓控制在<21mmHg。9例患者藥物保守治療，眼壓在<21mmHg。

討 論

急性閉角型青光眼如急性發(fā)作持續(xù)時間短，高眼壓迅速控制、一般視力可以逐漸恢復(fù)，視功能可不損害。如未能得到及時控制，眼壓過高，可在短時間內(nèi)造成視神經(jīng)不可逆損害，甚至失明［3］，是嚴(yán)重危害患者視功能的眼科急癥。眼部檢查見球結(jié)膜水腫、混合充血、角膜水腫呈霧狀混濁、瞳孔垂直橢圓型散大、視力下降及眼壓升高眼球堅(jiān)硬如石等眼部體征。由于眼壓急劇增高，眼內(nèi)三叉神經(jīng)末梢受到壓迫、患者出現(xiàn)劇烈頭痛，反射性地引起迷走神經(jīng)及嘔吐中樞的興奮，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐。早期診斷、正確的處理可使絕大部分患者得到有效救治，恢復(fù)視力。本組患者均首診于內(nèi)科，誤診為腦血管疾病較多占81.54%［4~5］。

誤診分析：在急性閉角型青光眼的先兆期，出現(xiàn)與患眼同側(cè)的額部疼痛，常發(fā)生在傍晚時。休息后可自行緩解，由于發(fā)生癥狀時間短暫，患者大多不去就診，而延誤診治。在急性青光眼發(fā)作期，由于劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩燥不安，而對醫(yī)生敘述病情時只強(qiáng)調(diào)頭痛、惡心、嘔吐，而忽略了眼部的癥狀。若醫(yī)生沒有仔細(xì)的詢問病史，便可誤認(rèn)為腦血管病、急性胃腸炎、偏頭痛等內(nèi)科疾病。本組患者多為老年人，語言表達(dá)不清，查體欠合作，因精神緊張，煩燥不安、導(dǎo)致血壓高，首診醫(yī)生注意力集中在腦血管病等內(nèi)科疾病的診治上，忽視眼部檢查。患者多數(shù)有糖尿病、高血壓、高血脂病史，既往影像檢查資料有腦梗死、腦出血。新拍影像檢查不能報告是否為新發(fā)病灶，導(dǎo)致醫(yī)生只考慮內(nèi)科疾病。臨床上常給予止痛、鎮(zhèn)靜、控制血壓、改善微循環(huán)及20%甘露醇等藥物［6］，用藥后頭痛、惡心、嘔吐能暫時緩解，這常會引導(dǎo)醫(yī)生堅(jiān)定原有診斷而忽略眼部疾病。另外，青光眼急性發(fā)作期，由于眼部疼痛難忍、往往緊閉雙眼，醫(yī)生忽略眼部體征的檢查，是延誤診斷的另一原因。青光眼經(jīng)過止痛、鎮(zhèn)靜、脫水等治療后癥狀可有緩解，引導(dǎo)醫(yī)生堅(jiān)定其內(nèi)科疾病的診治。青光眼急性發(fā)作時，常采用局部與全身用藥同時治療，以盡快速度使眼壓恢復(fù)到正常，降低高眼壓對視功能的損害。但青光眼無論如何嚴(yán)重，患者全身運(yùn)動系統(tǒng)無障礙，意識是清醒的，可作為鑒別。臨床診療過程中，出現(xiàn)用藥后癥狀部分緩解或反復(fù)發(fā)作時應(yīng)當(dāng)想到急性閉角型青光眼的可能。

總之，引起頭痛的原因是復(fù)雜的，臨床診療過程中遇到以頭痛就診于內(nèi)科的老年患者，在神經(jīng)科查體無明顯陽性體征、頭顱影像學(xué)檢查、腦脊液生化細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯異常，應(yīng)考慮到急性閉角型青光眼，仔細(xì)進(jìn)行眼部檢查，及時請眼科會診，以免造成誤診、漏診。

參考文獻(xiàn)

1 Lipton RB，Bigal ME，Steiner TJ，et al.Classfication of primary headaches［J］.2004，63(3):427-435.

2 李美玉.青光眼學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:301-302.

3 葛堅(jiān)，崔浩.眼科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:144-145.

4 溫力.青光眼誤診為內(nèi)科疾病65例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(18):4390.

5 連黎紅，連永紅，石榮生.急性閉角型青光眼誤診34例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(2):280.

6 劉茜，姜建東，羅玉順.以頭痛首診于神經(jīng)內(nèi)科的急性青光眼19例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(21):2502.